烟雾病为何导致严重头痛？

头痛长达数年，元凶却是烟雾病

8岁的浩一（化名）常常因头痛而困扰，这种慢性的头痛竟然持续了四年之久，直到某天剧烈的头痛爆发，还伴随着运动和言语障碍、癫痫发作，他不得不被家人紧急送往医院。与浩一不同，10岁的春奈（化名）每次头痛都剧烈无比，到了难以忍受的程度，童年时期的几次严重头痛，迫使她前往医院进行检查，而除此之外，春奈并没有其他症状。他们的检查结果惊人地相似，背后的"真凶"竟是烟雾病。

图1：A，春奈术前右颈血管造影显示，在颈内动脉末端顶部，血管烟雾弥漫性发育，大脑中动脉扩张。B&C，浩一术前影像。

烟雾病早期十大征兆

仔细查看浩一与春奈的既往病史，会发现除了头痛，还表现出其他的征兆，但是这些症状通常轻微且易忽视，而一旦等到症状加重，往往也错失了手术的合适时机，因此，在出现早期征兆时及时就医检查就显得尤为重要了。

烟雾病早期十大征兆

• 头痛头晕：早期患者常感头痛，多为持续性或间歇性，可能与脑供血不足有关，伴随头晕症状。

• 记忆力减退：长期脑缺血导致脑功能下降，患者可能出现记忆力减退，注意力不集中。

• 情绪变化：神经调节功能受影响，患者情绪易波动，表现为易怒、抑郁或焦虑。

• 运动障碍：早期可能出现运动神经元损伤，导致步态不稳、手脚不灵活等运动协调障碍。

• 言语障碍：语言中枢受损，患者可能出现说话困难、表达不清或理解障碍。

• 视力问题：视网膜和视神经血液供应不足，患者视力可能下降，出现视野缺损或视物模糊。

• 短暂性脑缺血发作：表现为突然不能言语、肢体无力或麻木，症状短暂但可反复出现。

• 智力下降：由于脑缺血，患者智力水平可能逐渐下降，学习能力受影响。

• 感觉障碍：感觉神经受损，患者可能出现肢体麻木、触觉减退等感觉异常。

• 心悸与癫痫发作：部分患者可能伴有心悸症状，少数患者以癫痫发作起病，表现为肢体抽搐或意识障碍。

• 然而，不幸的是，由于浩一症状严重，在入院后再次出现强直阵挛性癫痫发作，伴有严重的左侧运动障碍，随后又出现严重的神经功能恶化，因此被转移到了ICU。浩一在接下来的几个月内被安排间接血运重建手术。此时，浩一已出现严重的左侧偏瘫和表达性失语。随后，他又接受了两次直接搭桥手术。

• 图2：浩一术后CTA的3D重建显示开颅手术大小，以及在左侧颞浅动脉和左侧大脑中动脉之间进行的两次搭桥血管重建。

术后过程很顺利，浩一在术后即时评估时就可以说出一些简单的单词，较前明显改善。术后一年，浩一可以在帮助下进行日常活动，并且可以说出一些发音简单的单词。

尽管如此，由于浩一并未早期发现，一些遗憾已经不可避免，比如仍然存在的中度左侧偏瘫和严重远端功能障碍。

相比之下，对于春奈而言，早期的征兆发现及诊断在一定程度上帮助她避免了神经功能损伤。颞浅动脉-大脑中动脉STA-MCA双吻合术后，春奈没有出现谵妄、癫痫、头痛和新的神经功能缺损等并发症，术后5天和7个月MRI未见缺血性病变。MRA显示STA在7个月内有发展和扩张，选择性右颈外动脉造影显示右侧大脑中动脉区域有大量的血供。

图3：春奈的术后右颈动脉造影显示经右侧大脑外动脉的旁路血流通过MCA和ACA供应到灌注较少的区域。右侧颈内动脉正位（a）、侧位（b）；右颈外动脉正位（c）、侧位（d）。

烟雾病相关性头痛：哪些因素导致？

根据国际头痛疾病分类第3 版（international classification of headache disorders-3，ICHD-3），当反复发作头痛与烟雾病存在时间相关性，或者头痛随着烟雾病症状的加重而加重，或者经血管重建术治疗后头痛改善的患者，可考虑诊断为烟雾病相关性头痛（HAMD）。烟雾病相关性头痛的发病机制尚未明确，目前认为是多方面因素相互作用所致。近年来，随着相关影像学技术的发展及对偏头痛更深一步的研究，发现了以下几种可能的影响因素。

---血管结构异常

颅内痛敏结构包括血管、脑膜及神经，在疼痛的产生和传递中发挥了重要的作用，其中三叉神经已经被广泛证实参与偏头痛的发生过程，而其传入神经支配的主要是颅内的动脉、脑膜血管及脑膜本身。

先前的临床研究表明，动脉扩张或其他刺激作用于颅内外动脉均可产生疼痛，可能是通过激活硬脑膜血管周围伤害性感受器引起的。

随着烟雾病的进展，颈内动脉末端逐渐狭窄，脑实质的低灌注导致侧支循环的代偿性发展，颈外动脉系统通过硬脑膜逐渐代偿性向颈内动脉系统供血，导致软脑膜侧支血管的扩张。

此外，由于穿支血管进行性的扩张，容易形成微小动脉瘤和动脉瘤夹层。动脉的闭塞、软脑膜侧支的扩张、微小动脉瘤的形成均可刺激硬脑膜、颅内动脉周围的伤害性感受器，导致三叉神经血管系统的激活引起神经源性炎症，从而引起头痛。

---脑灌注不足

既往研究提示，大脑的低灌注可能降低偏头痛发生的阈值，增加了偏头痛发作的风险，而颅脑低灌注导致的缺氧也可能是偏头痛的诱发因素之一。研究发现与正常儿童相比，儿童烟雾病患者的脑血流灌注率偏低，随着烟雾病的进展，颞叶、顶叶部位的脑灌注可出现明显减低。

在烟雾病患者中，过度换气（发热、哭闹）与头痛的发作有关。过度换气导致相对正常血管的舒张，以补偿慢性脑缺血，然后通过窃取机制加重了其余部分脑功能区域的低灌注，引起头痛的发生。脑组织灌注降低是烟雾病患者头痛的重要预测因素。临床上大部分烟雾病相关性头痛的患者经过手术治疗改善脑低灌注后，头痛症状较前有所改善。

---皮层扩散性抑制（CSD）

CSD是区域性神经元或胶质细胞去极化，并在大脑皮质向邻近区域传播，导致神经活动抑制的电生理学现象，通常伴随着脑血流改变、离子失衡、神经递质水平变化和大脑能量代谢改变。CSD与偏头痛样先兆症状密切相关，可激活三叉神经血管系统，诱发与头痛相关的神经炎性级联反应，导致头痛的发生。

随着烟雾病进展，颈内动脉及其分支慢性闭塞，微血管缺血、缺氧的存在均可引起CSD的产生。这也从临床上的一些案例得到证实，MMD患者中很大一部分头痛表现为伴有先兆的偏头痛，而脑缺血引起的CSD可解释这种先兆症状的产生，进而出现偏头痛。当经过直接或间接手术治疗改善局部脑血管缺血后，头痛及先兆症状均较前有明显好转。

--血管内皮的损伤

烟雾病是一种血管内膜增生性疾病，其狭窄远端的病理表现为平滑肌细胞或内皮细胞的增殖，动脉的狭窄或闭塞与内膜纤维细胞增厚相关。血管内皮纤维细胞的过度增殖，使得血管内皮损伤、内皮下胶原暴露，其中儿童烟雾病患者的血小板聚集对胶原显示出更高的反应性，暴露的胶原可能增加血小板聚集的趋势。

在烟雾病相关性头痛的患者中，血小板聚集和头痛发生率呈正相关，且在经过药物治疗后，85%的患者头痛症状均较前好转。内皮胶原蛋白的暴露会引起血小板聚集，5-羟色胺等血管活性物质从聚集的血小板中释放出来，引起血管的收缩，最终通过影响血管周围的伤害性感受器引起头痛。

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