医保支付资格管理新规2025年起正式施行

图源：国家医疗保障局

国家医疗保障局办公室近日印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》。该规程于2025年1月1日起正式施行，旨在加强医保基金使用管理，确保基金安全合理使用。

规程主要适用于医疗保障经办机构对定点医药机构中涉及医保基金使用的相关人员进行管理，遵循规范统一、正向引导、数智赋能和协商共治的原则。

协议管理方面，各级医疗保障部门将医保支付资格管理的关键环节纳入定点医药机构服务协议，包括登记备案、记分管理等，并与协议续签挂钩。在登记备案环节，定点医药机构须为两类主要人员进行准确及时的备案：定点医疗机构的卫生专业技术人员和医保结算审核人员，以及定点零售药店主要负责人。备案内容包括医保相关人员代码、姓名等信息，备案状态将直接影响医保费用结算和人员执业活动。

在服务承诺方面，医保经办机构要求定点医药机构的人员作出合法合规使用医保基金的承诺，未作出承诺者不得开展相关服务。记分管理根据行政处罚或协议处理来认定责任人员记分，同一违规行为按最高分值记录，不同违规行为则累计分值。记分结果将影响人员的医保支付资格，同时设有相应的分值修复与资格恢复机制。

为保障各方权益，定点医药机构或相关人员可在规定期限内对记分或备案状态提出申诉，医保部门将依规处理。在结算清算环节，将严格把控以确保医保基金合理使用。同时，医保经办机构与定点医药机构通过加强监督管理和信息化建设的协同，共同提升医保管理效能。

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