编码审核日志 | 神经、循环、呼吸、消化等系统疾病编码汇总

第二章 神经系统手术

适应症：患者于9月前发现全血细胞减少，完善骨穿，形态示：增生Ⅲ级，原始淋巴细胞占60%。免疫分型：异常幼稚B细胞占骨髓有核细胞50.23%，符合Pro-B-ALL。白血病融合基因：阴性，染色体：46，XX[20]，NGS：IKZF1基因变异，IDH1 pR132C变异，PAX5基因疑似缺失变异。诊断：Ph-B-ALL，高危组，行CVLP方案诱导化疗及后几周期大剂量MTX（2g）巩固化疗，化疗后合并口腔黏膜溃疡，肾损害，对症支持治疗症状缓解，现为进一步治疗入院。

操作记录：患者取左侧卧位，屈颈抱膝，以第3、4腰椎间隙为穿刺点消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取穿刺针垂直皮肤进针后感突破感，拔出针芯见无色清亮脑脊液流出，测压力为 140mmH2O，送检生化、常规及免疫残留。并予阿糖胞苷33mg+地塞米松5mg+甲氨喋呤12.5mg缓慢鞘内注射，术毕插回针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱巾，操作过程顺。

操作推荐：03.92椎管内注射化疗药物，03.31腰椎穿刺术

第三章 血液和造血器官免疫性疾患

适应症： 间断头晕2年，加重1周入院，患者一般情况可，血压偏低，专科查体同入院，血红蛋白47g/L，属重度贫血。门诊重度贫血，低血容量性休克入院。

诊疗经过：入院后完善相关检查，患者无便血等出血情况，重度贫血，低血容量性休克诊断明确，不排除患者既往胃肠出血导致可能，经多次输注红细胞后，患者一般情况良好，生命体征平稳,复查检验指标回示:血红蛋白108g/L,红细胞比容31.8%，红细胞数 3.87*10/L，大血小板113*10°/L，白细胞13.96*10°/L。患者要求今日出院，予出院。

主要诊断：D64.9重度贫血

第九章 循环系统疾病

适应症：便血3天。患者3天前吃辣后出现便血，无腹痛，腹胀等异常，为进一步治疗入院。

诊疗经过：入院后完善相关检验检查，均未见异常，随行胃肠镜检查，肠镜可见内痔，余胃肠镜未见异常。内痔诊断明确，考虑便血是内痔出血导致，予对症治疗后未见异常后出院。

主诊推荐：I84.1出血性内痔，入院病情为2

第十章 呼吸系统疾病

适应症：3天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄痰，自行口服阿奇霉素200mg/次，每天2次。2天前开始发热，体温最高39.6℃，每日热峰2次，继续口服阿奇霉素效果不佳，查胸部CT右肺炎症，血常规+CRP正常，支原体核酸阳性，新冠病毒、流感病毒核酸均阴性，进一步治疗入院。

诊疗经过：根据患儿为学龄期儿童，急性起病，以发热及咳嗽为主要临床表现，查体双肺呼吸音粗，未闻及啰音，胸部CT示右肺炎症，查肺炎支原体核酸阳性，故诊断支原体性肺炎，予米诺环素抗感染，甲泼尼龙抗炎，布地奈德、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸雾化等治疗，住院第2天患儿体温恢复正常，呼吸道症状逐渐好转，予出院。

主要诊断：J15.7肺炎支原体性肺炎

适应症：患儿1岁，发烧，咳嗽3天。患儿一周前接触呼吸道感染病人后出现发烧，咳嗽症状，门诊以发烧待查入院。

诊疗经过：入院后完善相关检查检验，支气管炎诊断明确。予抗炎，止咳等对症治疗后好转出院。

主诊推荐：J20.9急性支气管炎

第十一章 消化系统疾病

适应症：右上腹间断疼痛1年，加重半天。患者老年男性既往诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎未经系统治疗，今日进食后出现右上腹痛，腹部CT:胆囊结石伴慢性胆囊炎。进一步手术治疗入院。

诊疗经过：入院后完善化验检查，结合CT报告和血常规，考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。无明显手术禁忌症，行腹腔镜下胆囊切除术。自发病以来，无明显消瘦、无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，饮食可，睡眠可，二便正常，术后未见异常后出院。

术后病理：符合胆囊结石，慢性胆囊炎

主诊推荐：K80.0胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病

适应症：患者2月余前无明显诱因出现四肢无力，左侧偏重，左下肢无力明显，行走时需拄拐，伴周身出汗增多，伴言语不利、饮水呛咳、头晕，并间断视物旋转，伴腰背部疼痛。四肢无力随行走距离增加而加重，休息时缓解不明显，大便费力，小便正常。无意识障碍，无胸闷、憋气，就诊于当地医院内科，未明确诊治，于当地医院骨科行左膝关节药物注射治疗，症状未缓解。为求进一步诊治就诊于我院，门诊检查后以"腰椎管狭窄症、绝经后骨质疏松(重度)"收入院，拟行进一步治疗。

诊疗经过：入院后完善相关检查，完善三级医师查房，并请内科、中医科会诊，考虑患者四肢无力主要与抑郁状态、骨质疏松有关，不考虑腰椎管狭窄，遂给予镇静抗焦虑、抗骨质疏松、药调理，患者四肢无力有所改善后出院。

主诊建议：M81.0绝经后骨质疏松

适应症：右膝间断疼痛4个月，加重2周。患者4个月前无明显诱因出现右膝出现疼痛，无其他症状，经口服中药后疼痛逐渐好转，2周前无外伤、无过度活动，右膝再次出现疼痛，疼痛明显，行走时跛行步态，患者先后就诊于在院，行MR示右膝股骨内髁骨髓水肿，建议患者行关节镜清理手术，缓解患者疼痛症状，患者经与家属协商后同意行右膝关节镜手术，遂以"右膝关节痛，剥脱性骨软骨炎?"为诊断收住入院。

诊疗经过：入院后完善化验检查，考虑剥脱性骨软骨炎诊断明确，无明显手术禁忌症，拟行手术治疗。自发病以来，无明显消瘦、无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，饮食可，睡眠可，二便正常，术前与患者及患者家属谈话，患者考虑暂不行手术治疗且拒绝进一步治疗，告知分险后，签署自动出院书，请示上级医师后予出院。

主诊推荐：M93.2分离性骨软骨炎[剥脱性骨软骨炎]，其他诊断推荐附加Z53.2由于其他和未特指原因而使病人决定不进行操作

第十四章 泌尿生殖系统疾病

适应症：患者7年余前体检行腹部超声发现肾囊肿，大小具体不详，无自觉症状，未予诊治。后规律体检，囊肿逐渐增大。3天前于我院体检行腹部彩超提示：双肾多发囊肿，最大者位于右肾，5.9*3.8CM。无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰背部疼痛等不适。门诊以"肾囊肿"收住院。

诊疗经过：入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌症，在全麻下行腹腔镜肾囊肿开窗引流术，术顺，术后予以补液，营养、止疼等对症支持治疗。术后病理回报：单纯性肾囊肿。

主要诊断：N28.1单纯性肾囊肿

第十五章 泌尿生殖系统疾病

适应症：孕14+3周，要求宫颈环扎术。患者月经规律，经期36天，周期7天，无痛经，根据早孕期B超核对孕周无误。停经一月余测尿妊反阳性，早孕反应轻微，孕早期无腹痛、发热等不适，无放射线、毒物接触史。我院建档，规律产检，孕12+周B超提示NT0.20cm，子宫宫底左前壁见一实性低回声结节，大小约2.6x1.6cm，提示子宫肌瘤。2年前因不良孕产史，行宫颈机能试验，无麻醉状态下7.5号扩宫棒顺利通过宫颈，8号扩宫棒未能通过宫颈内口，考虑宫颈机能不全，未环扎。现孕14+3周，无阴道出血及流液，无腹痛，要求环扎入院。

诊疗经过：入院后明确为宫颈机能不全，患者手术指征明确，行宫颈环扎术，手术顺利，术后安返病房，予以头孢呋辛抗炎及黄体酮保胎治疗。

主要诊断：O34.3妊娠合并宫颈功能不全

第十七章 体被系统手术

适应症：双侧眉弓及面部皮肤松弛2年余。为改善功能及美观就诊于我科门诊，进一步治疗入院。

手术摘要：设计外宽内窄的新月形，切口位于眉下缘及眉周发际线近毛根处，长度约6cm，宽约1.4cm。碘伏常规消毒展巾。局部浸润麻醉术区，等待5分钟后，按术前设计切除眉下区的皮肤，分离切缘皮下，彻底止血术区；将切口下缘皮下组织深层上提至切口上缘处。缝合皮下组织及皮肤。用5－0可吸收缝线间断缝合皮下层，用7－0尼龙线连续缝合皮肤。同法行对侧手术。

主手诊断：86.82面部提升术

第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因素

适应症：乳腺癌术后3年余，为行进一步治疗。既往穿刺活检病理示：乳腺浸润性癌，非特殊型，II级，伴较广泛变性、坏死。乳腺癌诊断明确。已行乳腺癌根治术，右乳预防性全切，八周期CEF化疗和放疗。本次为行进一步复查入院。

诊疗经过：入院后完善乳腺彩超、妇科彩超、淋巴结彩超、腹部彩超骨扫描、头部MRI未见明确复发及远处转移征象后出院。

主要诊断：Z08.7恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查

本期编码日志就分享到这里，读者朋友们若有其他疑惑或更多问题，欢迎留言区提问互动！

打赏