【认知照护】基于“本人世界”的认知症照护

1)认知症的"本人世界"

认知症的"本人世界"是指从认知症持有者的主观体验、感知和行为出发，去理解其所处的内在世界和独特视角[1]。图表示了认知症持有者"本人世界"的概念图，通过多个相互交织的领域（认知能力下降、情绪稳定性、社会交往和适应性行为）来表现其复杂的交互关系。这一概念还强调了，认知症持有者的行为和情绪不仅是认知功能下降的直接结果，更反映了其对周围环境、社会关系及生活困境的主观感受与应对方式。

图 认知症持有者的"本人世界"

2)反击行为（Challenging Behavior CB）

近年来，对认知症持有者所经历的不安、困惑、社交关系及其应对行为的关注日益增加，尤其是从"反击行为"或"挑战行为"的视角重新审视认知症持有者行为的尝试备受关注。根据James[7]的定义，CB是指在特定场景中表现出的行为，这种行为可能导致身体或心理上的痛苦，损害个人或他人的福祉。CB的影响对象既包括行为主体本人，也包括直接与其接触的周围人群。CB行为不仅限于身体上的攻击性，还包括各种形式的言语、行为以及情绪上的异常表现(表-1)。这些行为常常难以预测、控制，并且可能需要特别的管理和干预措施。

表 CB行为表现

认知症持有者的CB行为通常反映其未被满足的需求，或是其试图满足这些需求的努力(有行为)，又或是需求未满足的信号(有意图)。James[2]的著作《Understanding Behaviour in Dementia that Challenges》由山中翻译时，指出从BPSD（行为和心理症状）转向CB这一视角的重要性。山中强调，在海外研究中，这种视角并不将难以理解的行为或心理现象单纯归因于认知症症状，而是视为认知持有者应对认知功能障碍所造成的困难状况的努力结果，应该将曾经被视为异常或问题行为的徘徊或不洁行为等BPSD症状以CB的视角予以关注。

3)反应行为（Responsive Behaviors RB)

反应性行为也是认知症患者对环境、内部感受或他人行为做出的反应性的行为。这些行为常常被认为是不适当的，但实际上是患者在面对困惑、恐惧、不安或痛苦时的一种自然反应。RB的表现形式可能包括言语、情绪或身体上的反应，这些反应往往是患者尝试应对感知到的威胁或不适时所表现出来的。RB反应的具体表现在言语和情绪以及身体三个方面。在言语反应上，如反复询问问题/喃喃自语/喊叫/甚至言语攻击。反应是因为患者无法理解当前的情况或无法有效表达自己的需求。在情绪反应上，表现为焦虑、抑郁、愤怒或恐惧等情绪。这些情绪反应通常是对某种不安或痛苦的反映。在身体反应上表现为攻击性行为(如推搡、打人)、自我保护性行为(如蜷缩、躲避)、或重复性行为(如不断走动、摆弄物品)。这些行为可能是患者试图逃避感知到的威胁或试图恢复安全感的方式。

4) 基于"本人世界"的认知症照护

随着反击行为（Challenging Behavior CB）和反应行为（Responsive Behaviors RB)概念的提出，研究者们开始意识到，要更好地理解认知症行为并提供适当的照护，需要从BPSD转向CB/RB的视角。CB/RB体现了认知症持有者试图改变困难处境、解决问题并将意图传达给周围人的努力。然而，通常我们倾向于将这些行为视为异常或问题，而忽视了其背后的认知症持有者"本人世界"意图，这种误解阻碍了我们更深入地理解患者的"本人世界"。尽管CB/RB的理念在尚未普及，但早在1986年，日本学者松下就指出老年人的异常行为是其向周围传递信号的一种方式。这种行为表达了他们的诉求和愿望，试图沟通或传递信息。由此可见，从认知症持有者的"本人世界"的意图和理由出发，理解行为的意义，对于认知症照护至关重要。提出CB概念的美国James还提到[2]，将认知症行为视为"问题行为"与否，与周围人的宽容度和耐心密切相关。因此CB/RB也是是一个社会性构建的概念。这一点在对家庭的心理教育以及护理专业人员的咨询中需特别考虑。通过深入洞察行为的意义，周围人对患者的态度和互动方式可能发生根本性变化。因此，通过对患者世界的理解，以及对家庭和护理人员的支持研究，临床心理学可以为提高认知症护理的质量做出重要贡献。

理解"本人世界"还需全面评估认知功能障碍及其对患者现实认知和应对行为的影响。在一般高龄者的认知功能评估中，常用《韦克斯勒成人智力量表第三版》（WAIS-Ⅲ）。然而，这种评估工具并不适用于重度认知症患者。目前，针对重度认知症的评估工具如《严重障碍量表》（Severe Impairment Battery, SIB）和《严重认知障碍评定量表》（SCIRS）尚未普及。除了测试法，还需发展观察法和面谈法等对护理有帮助的评估方法。对于重度认知症患者，复杂指令的问卷测试通常难以施行，因此开发适合这一群体的评估方法迫在眉睫。

杨金宇 初稿(健康界): 2025.1.6

引用资料：

[1]认知症的"本人世界"是指从认知症患者的主观体验、感知和行为出发，去理解其所处的内在世界和独特视角。这一概念强调，患者的行为和情绪不仅是认知功能下降的直接结果，更反映了其对周围环境、社会关系及生活困境的主观感受与应对方式。

"本人世界"关注领域

1. 主观体验认知症患者可能感受到困惑、不安、焦虑或孤独。这些情绪和体验源自认知能力的下降，如记忆力衰退或对现实的错误感知，但这些感受是真实且深刻的。

2. 对外界的感知由于认知功能的变化，患者可能无法准确理解或适应周围环境，进而产生错误的判断或行为。理解患者如何感知和解释外界，可以帮助周围人调整与患者的互动方式。

3. 行为背后的意图患者的行为（包括所谓的"挑战行为"或"问题行为"）往往是其表达未满足需求或尝试应对困境的一种方式。例如，徘徊可能是寻找熟悉的环境，激动情绪可能是表达不安或需求未被满足。

4. 个人的应对策略每位患者都有其独特的应对方式，这可能包括重复某种行为、对特定事件过度反应等。从"本人世界"的视角看，这些行为并非单纯的问题，而是患者试图维持内心稳定或解决困难的努力。

5. 情感和社会关系患者的行为也受到其情感状态和社会关系的影响。例如，与家人或护理人员的互动模式可能加剧或缓解某些行为。

"本人世界"的重要性 理解"本人世界"对于认知症的护理和支持非常重要：

• 改善护理质量：通过理解患者的内在需求，可以设计更贴合其感受的护理方式。

• 减少对抗性互动：避免将患者的行为单纯视为"问题"，而是尝试寻找行为背后的原因，从而与患者建立更和谐的关系。

• 支持患者的尊严：承认患者的行为有其理由和意义，而不是简单归因于疾病，这有助于维护患者的尊严。

实践中的应用要深入理解"本人世界"，需要从多方面入手：

• 观察患者的行为与情绪，识别潜在的需求。

• 与患者及其家属沟通，获取更多关于患者过去生活、偏好和习惯的信息。

• 利用适当的评估工具，从认知、情感、行为等多个维度进行分析。

总结来说，"本人世界"是一种以患者为中心的视角，旨在通过理解认知症患者的内心体验，提供更有针对性和人性化的支持和护理。

[2] James IA: Understanding Behaviour in Dementia that Challenges ; A Guideto Assessmentand Treatment. Jessica Kingsley Publishers,UK (2011).(山中克夫監訳:チャレンジング行動から認知症の人の世界を理解する;BPSD からのパラダイム転換と認知行動療法に基づく新しいケア，星和書店，東京，2016)

[3] ChatGPT 4.0

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