死亡病例主要诊断常见3类易错点，实例解析

　　死亡病例作为相对特殊的一类病例，其主要诊断的选择和编码对正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRGs分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作有着深远的影响。

　　在实际工作中，某些临终患者病情复杂、危重基础病较多，常见死亡病例主要诊断及编码错误情况发生，影响甚广。以下列举死亡病例主要诊断3类典型错误。

　　Part 1

　　临终状态作为主要诊断，如循环衰竭、呼吸衰竭、心脏骤停、多器官功能衰竭，而疾病作为其他诊断。

　　例：患者男性，83岁，住院16天，住院科室普外三。死亡病历首页主要诊断多器官功能衰竭R68.8，其他诊断依次为：急性弥漫性腹膜炎，胃穿孔，感染性休克，陈旧性脑梗死等，主要手术为胃溃疡缝合术。

　　解析：通过阅读病历发现该患者是胃溃疡穿孔收住院并实施了胃溃疡部位缝合的手术，多器官功能衰竭不能作为主要诊断，因此该首页的主要诊断应修改为胃溃疡伴穿孔K25.5。

　　Part 2

　　主要诊断与核心治疗不符，未选择与治疗相一致的疾病作为主要诊断。

　　例：患者男性，88岁，住院天数5天，住院科室呼吸科，死亡病历首页主要诊断胃癌C16.9，其他诊断依次为：胃癌术后复发，肝门区及腹膜后淋巴结转移，社区获得性肺炎(重症)，II型呼吸衰竭，急性左心衰等。

　　解析：通过阅读病历发现该患者此次住院主要是抗感染治疗肺炎，并未治疗胃癌，死亡原因主要因为II型呼吸衰竭，急性左心衰，所以主要诊断应选择社区获得性肺炎(重症)J15.903。

　　Part 3

　　主要诊断使用"大帽子"诊断，如冠心病等。

　　例：某老年女性患者，因喘憋1月余入院，6年前行冠状动脉支架植入术，以"冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能III级"收入院。入院后以纠正心衰为主，7天后死亡。主要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.901。

　　解析：心力衰竭是冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化导致的疾病，也是入院时就有的临床表现，在整个住院诊疗过程中，医师是围绕心力衰竭进行治疗的，所以主要诊断应选择心力衰竭I50。

　　如何正确选择死亡病例主要诊断?

　　在2016版《住院病案首页数据填写治疗规范》中规定："疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断";《医疗保障基金结算清单填写规范》中规定："肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。"

　　所以，对于死亡病例的主要诊断选择并没有另外具体规定。在实际工作中，死亡病例依然按照主要诊断选择的原则即病因原则和"三最"原则进行选择，尽量避免选择疾病的终末情况为主要诊断，合理规避产生低风险死亡病例，具体病例具体分析，积极与临床沟通，参照实际情况选择一个最合适的主要诊断。

　　死亡病例主要诊断实例测试

　　1、患者因"双下肢水肿1月，加重伴双足皮肤破溃、全身皮肤瘙痒半月"入院，既往有2型糖尿病、慢性心衰、心脏瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中轻至中度关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，有高血压病病史10年。住院期间出现意识障碍加重，考虑脑梗塞所致脑水肿，不排除梗死后再出血可能，与患者家属沟通后，家属拒绝行头颅CT、头颅MRI+DWI+MRA检查。后患者开始出现血压下降，血氧饱和度下降至89%，对光反射消失。家属放弃抢救，宣布临床死亡。临床死亡病例讨论中判断，患者应为脑血管意外导致的死亡。

　　主要诊断：2型糖尿病伴多个并发症 E11.700x033

　　主要诊断：脑血管意外 I64.x01

　　(点击选项丨若正确为绿色，错误为红色)

　　解析

　　死亡病例应选择导致死亡的原因作为主要诊断。患者因2型糖尿病合并多个器官并发症入院，住院期间因出现脑血管意外而死亡，主要诊断不应该选择2型糖尿病合并多个并发症，而应选择导致死亡的脑血管意外。

　　2、患者因"胃癌IV期化疗后三周,间断发热两天"入院，入院后胸腹部CT提示：双肺散在多发磨玻璃密度片状影，较前加重;多发淋巴结、椎体、骨盆转移。给予补液、抗感染、营养支持等治疗后，患者仍胸闷，活动后气促，伴间断发热，并出现粒细胞缺乏，血压下降，血小板下降，胆红素持续上涨。考虑原发肿瘤压迫上消化道及胆系，并全身转移所致。后患者病情缓慢加重，出现呼吸窘迫，腹胀，循环持续恶化。患者家属表示放弃抢救，最终患者死亡。

　　主要诊断：胃恶性肿瘤 C16.900

　　主要诊断：继发性血小板减少D69.500

　　(点击选项丨若正确为绿色，错误为红色)

　　解析

　　恶性肿瘤患者在治疗期间死亡，应选择恶性肿瘤作为主要诊断，而不是恶性肿瘤引起的并发症。患者为胃恶性肿瘤终末期维持性治疗期间死亡，不应选择其并发症血小板减少，而应选择胃恶性肿瘤作为主要诊断。

　　3、患者因"冠心病、稳定型心绞痛，2周前活动后气喘、胸闷加重，伴喘息、气促"入院。因突发心跳呼吸骤停，血压无法测出，进行各项抢救措施后，心跳呼吸无法恢复，最终死亡。

　　主要诊断：稳定型心绞痛 I20.801

　　主要诊断：冠状动脉供血不足 I24.800x001

　　其他诊断：心脏停搏 I46.9

　　(点击选项丨若正确为绿色，错误为红色)

　　解析

　　如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。患者为冠心病、稳定型心绞痛，WHO按临床表现将冠心病分为隐匿性或无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型，本例中患者属于冠心病猝死。因此本例应选择冠心病的严重后果冠心病猝死为主要诊断，同时要编码I46.9心脏停搏为其他诊断。

　　死亡病例主要诊断及编码的正确与否，直接影响医保入组，也可能增加低风险病种住院死亡率，短期来看将对医院的绩效评价、等级评审和获取医保支付产生直接的负面影响。长远来看，也将阻碍各级各类医疗机构及地区死亡疾病谱的正确统计和医疗质量安全水平、技术能力的恰当评价。

　　因此，作为死亡病例主要诊断选择的第一责任人，临床医生应认真辨别患者的根本死亡原因，选择合适的主要诊断。而病案人作为死亡病例主要诊断选择编码的最后把关者，更应熟悉掌握相关原则规则，提高死亡病例主要诊断选择编码的正确率。

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