这5类高级别胶质瘤该如何治疗？

中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南（2024版）

1、个体化治疗：指南强调个体化治疗的重要性，特别是在高级别胶质瘤的治疗中。2、多学科合作：推荐多学科合作，包括神经外科、肿瘤科、放射科等领域的专家共同参与制定治疗方案。脑胶质瘤的治疗需要开展多学科整合诊治(MDT to HIM)，包括手术切除、放射治疗、全身系统性治疗和支持治疗等。在脑胶质瘤的治疗过程中，需整合考虑患者年龄､基础状态､病情状态和肿瘤分子分型等综合因素｡3、外科手术的重要性：外科手术是脑胶质瘤的首选治疗，最大限度的安全切除是弥漫性胶质瘤的手术切除原则。术前应基于术前影像和患者功能状态，为不同级别胶质瘤制定个性化手术计划，进行超范围的最大程度切除，同时利用所有术中多模态辅助手段定位和保护功能区皮层和皮层下区域,尽量减少术后神经功能缺损，以提高手术切除效果。

手术切除的目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状；解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等；获得病理组织和分子病理，明确诊断；降低肿瘤负荷，为后续整合治疗提供条件｡无论弥漫性胶质瘤的组织学、肿瘤突变特征或分级如何，与仅行增强区域疾病的完全切除术(GTR)相比，在增强区域病灶GTR的同时，残留最少量的非增强病灶(nCE)的超范围切除术，可提供更好结果。因此，推荐在安全范围内最大切除肿瘤，包括增强区与非增强区域。对于WHO 3-4级胶质瘤，最大程度切除MRIT1增强区域可明显改善生存期。一项针对新诊断胶质母细胞瘤的临床队列研究发现，无论IDH突变与否和MGMT启动子甲基化状态如何，手术切除增强区域肿瘤都可明显延长生存期。而对较为年轻(≤65岁)的胶质母细胞瘤,在手术切除肿瘤增强区域的基础上进一步扩大切除非增强区域，可进一步延长生存期。因此，对65岁以上新诊断胶质母细胞瘤患者，建议最大程度手术切除肿瘤增强区域；而对65岁以下患者，则建议在保证功能情况下最大程度切除肿瘤增强区域和非增强区域。

4、放疗的及时性：高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者生存期，应在伤口愈合和身体条件允许情况下尽早开始放疗，一般术后4~6周进行。胶质瘤放疗和化疗联合应根据患者一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和(或)辅助化疗等。5、化疗的争议：目前对弥漫性低级别脑胶质瘤的化疗还存在一定争议，主要包括:化疗时机、化疗方案的选择、化疗与放疗次序的安排等｡6、靶向治疗和免疫治疗：指南纳入了最新的国际研究成果，包括靶向治疗和免疫治疗等前沿疗法，为患者提供更多治疗选择。

IDH突变型WHO 3级弥漫性胶质瘤

WHO 3级(间变性)胶质瘤患者的标准治疗方案包括最大程度的安全手术切除或活检，然后放疗(每次分割计量为1.8~2.0Gy,总剂量为60Gy)和辅助化疗。化疗方案根据患者的特征而不同，例如KPS、1p/19q联合缺失或MGMT启动子甲基化。

胶质母细胞瘤 IDH野生型 WHO 4级

胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHO 4级占GBM的绝大部分(约90%)。巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤和上皮样胶质母细胞瘤的三种形态学变种也包括在该诊断中｡在患者身体一般情况允许下，主张在保护患者神经功能的状态下安全､最大范围地切除肿瘤。采用常规放疗加同步和辅助TMZ化疗加肿瘤电场治疗等。有针对新诊断GBM的随机Ⅲ期临床试验显示，与标准Stupp方案相比，在辅助TMZ化疗期间使用TT-Fields治疗可延长患者无进展生存期和总生存期。

星形细胞瘤 IDH突变型 WHO 4级

星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级，既往定义为继发性GBM，其病史较长或以前有较低级别的弥漫性胶质瘤史，且发生于相对年轻者中。尽管这些患者的总体预后优于IDH野生型GBM，但常用与GBM相似方法进行治疗。

弥漫性中线胶质瘤 H3K27突变型 WHO 4级

该肿瘤类型包括儿童和成人中发生在脑干､丘脑和脊髓部位的大多数弥漫性胶质瘤。其对外科手术效果非常有限，且因临床罕见,相关临床试验较少，放疗以外其他治疗方法的获益尚未明确。在这些肿瘤中，MGMT启动子通常是非甲基化的,患者的临床预后很差。推荐治疗方案包括:①单纯放疗54~60Gy(每次分割计量为1.8~2Gy);②Stupp同步放化疗方案。③参加包括ONC201等靶向/免疫药物在内的临床试验。肿瘤复发或进展后，可采用再次放疗，亚硝脲类药物、TMZ或贝伐单抗进行尝试性治疗。

弥漫性大脑半球胶质瘤 H3G34突变型 WHO 4级

该型肿瘤大多发生于青少年和年轻成人，以前归类为IDH野生型GBM,MGMT启动子区甲基化的发生率较高，因此，推荐治疗方案为替莫唑胺标准同步放化疗方案或在辅助化疗期间进行替莫唑胺+洛莫司汀(CCNU)联合治疗。肿瘤复发或进展后，可采用再次放疗，亚硝脲类药物(CCNU､ACNU､MeCCNU､BCNU等)、TMZ或贝伐单抗进行尝试性治疗。