腰椎间盘突出症的临床诊疗

作者：昆明三博脑科医院 李立杰

腰椎间盘突出症概念

腰椎间盘突出症，也称为腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是一种常见的脊柱疾病。该病症通常发生在椎间盘发生退行性变化之后，在外力作用下，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织，从而引起一系列腰痛并常伴有坐骨神经痛等临床症状，主要发生在L4-5、L5/S1

椎间盘组成

纤维环

髓核

软骨板

椎间盘的功能

缓冲作用：腰椎间盘在日常生活中起着非常重要的缓冲作用。当脊柱受到冲击的力量时，腰椎间盘能够有效地分散和减缓这些力量，防止脊柱的重要组织形成损伤

维持椎间高度和活动度：腰椎间盘可以使得腰椎间隙维持一个高度，并且使腰椎有非常良好的活动度，来适应腰部的日常生理功能。

维持椎间孔高度和关节突高度

腰椎间盘还起着维持腰椎的椎间孔高度，维持关节突高度等重要的功能。

腰椎间盘能够联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。

分布应力：腰椎间盘可以使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。

保持椎间孔的大小：腰椎间盘能够保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3~10倍。

维持脊柱的曲度。

腰椎间盘的不同部位厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。

纤维环退变

随着年龄增加，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，失去原来在清楚层次及韧性，产生不同的裂隙。

放射性裂隙与椎间盘髓核退变密切相关。

裂隙常出现在纤维在后部及侧部。

软骨终板退变

软骨中板在成年人厚度为1mm，其与骺环连接在边缘部为10mm宽

软骨板们神经供应，故不能再修复

大部分病例表明经常发生裂隙，开始于软骨中央肯软骨终板与椎体之间或软骨终板与髓核之间。

髓核的退变

在生理退变的过程中，椎间盘的细胞排列有规律的减少，髓核的大小发生了很大变化。

退变时裂隙开始出现于椎间盘与软骨中板之间，往往平行于软骨板。当裂隙增大时，可使椎间盘中央部分与周围纤维环进一步分离，最终可使椎间盘在的中央部分完全游离，形成游离体。

腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见的病因，它是发生在腰椎间盘退变的基础上

腰椎间盘为什么会突出

外伤

过度负重

长期震动

不良体位

脊柱的畸形

急性损伤如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出，但是在失去腰背部肌肉保护情况下，极易造成椎间盘突出。

从事重体力劳动者和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早起退变，当脊椎负重100Kg时，正常椎间盘间隙变窄1.0mm，向侧方膨出0.5mm，而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄1.5-2mm，向侧方膨出1mm。

汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力较大，据测定，当司机踩离合时，其椎间盘压力增大约1倍，如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。

人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这就要求脊椎及椎间盘随时承受各种不同的外来压力。如超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或累积性损伤。

先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不等宽并长存在扭曲，这使得纤维环所承受压力不一而容易师加速椎间盘退化。

腰椎间盘突出症临床症状、体征

症状：

腰痛

坐骨神经痛，由于95%左右的椎间盘突出发生在L4/5及L5/S1,故多伴有坐骨神经痛。

体征：

腰部活动受限：大多数患者腰部活动受限，尤其是急性期，前屈曲受限最为明显。

压痛、敲痛、骶棘肌痉挛：压痛和敲痛部位通常与病变椎间隙一致，约80%~90%病例呈阳性1。

直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。若神经根受压，抬高到一定角度后会引起坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。

股神经牵拉试验：患者俯卧，检查员将伸直的下肢抬高，若大腿前方股神经分布区疼痛，则为阳性，主要用于检查腰部2~3和腰3~4椎间盘突出症患者。

感觉障碍：感觉异常发生在神经支配区，阳性率达到80%以上，早期表现为皮肤感觉过敏，逐渐出现麻木、刺痛和感觉减退。

肌力下降：约70%~75%患者肌力下降，腰5神经根受累会导致脚踝和脚趾背伸力下降，骶1神经根受累则脚趾和脚跖屈力下降。

反射改变：腰4神经根受累时，可能出现膝跳反射障碍；腰5神经根受损时，反射多无影响。

腰椎盘突出症可做哪些检查

X线平片

CT扫描

MRI检查

肌电图检查

脊髓造影

腰椎间盘突出症治疗

保守治疗

微创治疗

开放手术

腰椎间盘突出症治疗

保守治疗：按摩、牵引、理疗、内服外用药物、针灸等。适用于发病时间短，无外伤史，无功能障碍（大小便失禁、瘫痪倾向、采棉花感），身体无发接受其它治疗人群。

微创手术：

后路内窥镜下椎间盘切除术

射频消融术

开放手术：腰椎间盘切除椎间融合内固定术

腰椎间盘突出症预防

1.做家务事不宜过度弯腰；如洗菜、淘米是将盆放到适当高度；扫地、拖地时将扫把、拖把的把手延长，避免弯曲腰部

2.体育运动时要充分准备活动，运动量有效到大。

3.对需要长时间坐着而运动少的人，在坐着一段时间调整体位，不宜让腰肌长时间处于被迫体位。

4.对于司机，需要长时间开车时，宜中途停车休息5-10分钟，做一些腰背部锻炼。

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