慌了！原来丙级病历后果这么严重！单项否决你知道几条？

　　病历作为医疗过程信息的重要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据，并且在法律和医保支付中具有重要作用。有鉴于此，医务人员在病历书写时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。如果一份病历存在着否决项中的相关问题，那就有可能会被判定为丙级病历。

　　实例

　 1、术前术后手术记录没写，被评为丙级病历，被取消年度评优资格+罚钱。

　　2、病历没写完，多处空白提交，收到了丙级病历通知，不仅要全院通报，还要处罚科主任和医师本人，并取消科室年度评优资格。

　　可见医疗机构对于病历质量管理之重视，同时，丙级病历对于医生的负面影响可谓严重，轻则奖金扣罚，重则取消评优、推迟晋升、通报批评等。随着国家相关政策的陆续出台，病历质量重要性日益加强，不仅影响着医院各项考核，也关系到临床医生的自身发展。下面我们来一起了解下病历中可单项否决判定为丙级病历的重大质量缺陷。

　　丙级病历单项否决

　　病案首页

　　1、医疗信息未填写(空白首页)

　　2、首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果

　　入院记录

　　1、无入院记录(入院记录应由住院医师书写，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)

　　2、入院记录未在24小时内完成

　　首次病程记录

　　1、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成

　　2、非执业医师代写首次病程记录

　　病程记录

　　1、无术前讨论记录或手术者未参加讨论

　　2、无手术记录或未在术后24小时内完成

　　3、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码)

　　4、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者

　　5、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者

　　6、体腔内手术无手术物品器械清点记录

　　出院记录

　　1、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成

　　2、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成

　　3、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成

　　4、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符(产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印)

　　知情同意书及授权委托书

　　1、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书

　　2、缺少必要的授权委托书

　　辅助检查及医嘱

　　1、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告(患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功)

　　书写基本要求

　　1、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

　　2、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误

　　仔细了解丙级病历单项否决可以看出病历质量管理，是为了确保病历的完整性、及时性。在医疗信息化的快速发展的当下，病历质量管理面临着新的机遇和挑战，医院在做好病历完整性、及时性等形式质控的基础上，亟需提升一致性、合理性等内涵质量控制。

　　而传统质控方式以人工抽查为主，只能覆盖3%-5%的病历;缺乏专业质控人才，且现有质控人员负担较重;依赖终末质控，科室自查效果欠佳。存在效率低、评分主观偏差、病历无法全量覆盖等问题，难以形成有效的质量管理体系。

　　基于人工智能加持的信息化手段，实现病历质控的全覆盖，以提高病历质控形式质控及内涵质控等，智能AI病历质控系统渐渐成为医院提高病历质量控制的重要工具。

　　AI病历质控系统以提高医疗质量为核心内容，依托自然语言处理、知识图谱、规则库等AI+能力，赋能质控场景应用，对每一份病历书写内容进行一致性、逻辑性、合理性校验，实现病历文书的全程监管与智能检测。覆盖患者从入院、出院、编码、质控、统计和上报的全阶段工作，涵盖了临床、病案、医保、质控等各个科室。

　　支持临床填写病历时，对电子病历的内涵完整性、完成时效性、格式规范性、逻辑合理性、前后一致性等内容进行过程监控并推送病历问题预警，病历保存时自动评分，显示病历等级，提示质控缺陷并标识原因。

　　AI+人工质控代替传统人工抽查，能够有效缓解医院病历质控覆盖面低、缺乏书写过程干预等痛点，实现减负与增效的统一，全力打造效能病历质控，可有效减少丙级病案的发生率。由此确保病历数据质量，保证临床资料的医疗、研究以及教学价值，才能更好地支撑公立医院绩效考核，支撑科研大数据平台的建设，促进医疗质量评价决策的科学化、精细化，助力医院高质量发展。

打赏