如何推进农村重点疾病人群基本卫生保健模式的改进

本文来源：张笑天，李明月，兰青，刘晓云. 如何推进农村重点疾病人群基本卫生保健模式的改进：以人为本整合型健康管理政策的证据简报[J]. 中国全科医学. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0700.

主编点评：

本文是对农村基本卫生保健项目背景和进展的介绍，呈现出了积极的结果和结论。该工作项目兼顾综合性和全面性，涉及我国农村重点疾病负担，针对该工作项目开展研究的学术意义主要在于分析初级卫生保健在改善健康公平和公正上的贡献和挑战。本文的前言部分谈到了国际与中国在初级卫生保健的工作进展。初级卫生保健的经验和成就，不完全是经济发达后的结果。虽然经济上的劣势限制了基本医疗的基础结构，社会和文化的背景导致了人们寻医行为上的特点和疾病负担上的特征，但是，即便是最劣势的地区，也有因地制宜的初级保健策略，并且也可能在外部资源的支持下，归纳经验，并在其他地方得到演绎，这也许恰恰就是在工作项目中的开展学术研究的意义。

通信作者：刘晓云

刘晓云教授，北京大学中国卫生发展研究中心副主任；

2003到2006年在复旦大学公共卫生学院任讲师，从事卫生统计和社会医学领域的教学和科研工作；

2006到2010年在英国利物浦大学热带病医学院担任讲师，主要从事卫生系统和政策领域的研究和教学工作；

2010年8月回国，加入北京大学中国卫生发展研究中心，2015年起，担任北京大学中国卫生发展研究中心副主任。

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农村基本卫生保健

（primary health care，PHC）

项目介绍

中国国家卫生健康委员会与盖茨基金会开展紧密合作，2017-2022 年，在山西省、湖北省以及河南省部分农村等地区开展基本卫生保健项目。项目的总目标是探索 PHC 服务的有效模式，助力健康扶贫工作。加强中国国内经验分享，并惠及其他发展中国家，具体目标包括：

（1）加强农村 PHC 体系的统筹性和系统性，开展重点疾病人群健康管理，促进对 PHC 合理利用，逐步减轻贫困及高危人口疾病经济负担、减少因病致贫和返贫的发生，提升当地人群的健康水平。

（2）建立与国际接轨的基本卫生保健评价体系和知识分享平台。参与国际 PHC 评价体系建设，搭建知识分享与交流平台，扩大中国 PHC 的影响，加强中国基层卫生对外宣传和国际交流合作。

为实现预期目的，项目具体的开展实施涉及四大领域、12 项策略。其中，领域一为完善新时期农村 PHC 体系，开展重点疾病人群健康管理；领域二是研究建立国家 PHC 的评价体系；领域三为促进 PHC 经验的学习分享，开展相关支持性的政策研究；领域四为开展项目实施的保障性活动。本研究主要针对领域一所包含的干预措施进行研究。这些干预措施可以分为 6 个部分，并称之为 6 大策略，具体内容如下所示。

◆策略 1：开展以基本卫生保健为基础的重点疾病人群健康管理

在试点地区，针对重点疾病，探索形成以人为本、整合型、全流程的健康管理模式，为贫困人群和贫困高危人群提供健康管理服务。其主要措施包括：

（1）明确重点疾病和界定重点人群；

（2）探索以人为中心的整合型健康管理模式，研究制定重点疾病人群健康管理技术规范；

（3）开展健康管理模式和服务规范培训，推动健康管理工作的规范开展。

◆策略 2：构建以基本卫生保健为基础的重点疾病人群健康管理服务体系

围绕项目确定的重点疾病为切入点，对项目县 PHC 服务体系进行优化整合，建立保持可持续运转的体系和制度支撑机制，实现重点疾病人群健康管理服务的有效递送。其主要措施包括：

（1）制定重点疾病人群健康管理实施的管理办法，明确重点疾病人群健康管理工作职责和县域内各级各类医疗卫生机构的任务分工；

（2）探索建立以村卫生室为前哨、乡镇卫生院为平台、县级专业卫生机构为技术支撑的农村重点疾病人群健康管理服务体系；

（3）探索建立各级各类卫生机构间重点疾病人群健康管理的有效协同模式和机制。

◆策略 3：建立以基本卫生保健为基础的重点疾病人群健康管理专业团队

通过充实专业力量，优化现有团队，为"重点疾病人群"提供连续性、一体化的健康管理服务。其主要措施包括：

（1）优化现有团队结构，充实专业力量，形成重点疾病人群健康管理的专业团队；

（2）明确团队及成员职责分工。

◆策略 4：规范基本卫生保健服务行为，提升重点疾病人群健康管理服务质量

按照重点疾病人群健康管理技术规范，开展质量管理，通过引入先进的服务质量评估和管理模式、规范基层卫生人员诊疗的行为，改善服务质量。其主要措施包括：

（1）编制重点疾病人群健康管理质量管理办法；

（2）引入重点疾病人群健康管理服务关键适宜技术；

（3）加强质量管理，提升服务水平；

（4）运用信息技术，提高服务质量和效率。

◆策略 5：制定重点疾病个体化健康教育核心信息，探索重点疾病人群自我管理的适宜模式

完善重点疾病个体化健康教育的优化流程和技术规范，提高重点疾病个体化健康的指导能力。探索重点疾病人群自我管理模式。其主要措施包括：

（1）制定和完善重点疾病个体化健康教育优化流程和技术规范，开发完善重点疾病防治核心信息和传播工具包；

（2）促进公众参与，探索重点疾病人群自我管理的适宜模式。

◆策略 6：建立以基本卫生保健为基础的重点疾病人群健康管理经济运行机制

探索适宜重点疾病人群健康管理的经济运行机制（价格机制、供求机制和竞争机制），为确保健康管理工作的有效开展提供必要的基础支撑。其主要措施包括：

（1）明确重点疾病人群健康管理服务提供的筹资渠道、服务价格制定与补偿机制等；

（2）探索支付方式改革，建立可行的重点疾病人群健康管理经济激励机制和分配

机制；

（3）探索医保、救助和大病保险等制度在重点疾病人群健康管理服务提供中的有效衔接，保障重点人群获得相应的服务。

农村 PHC 项目在设计理念和原则上强调健康管理的定位，包括以人为中心的健康管理，健康管理发挥统领作用，健康管理基于基本卫生保健，健康管理是整合型的管理，健康管理是动态循环过程等。在项目设计和执行过程中，坚持预防服务和医疗服务相结合、群体性服务与个体化服务相结合、服务提供与自我管理相结合的原则。为监测该项目的实施过程，评价项目各策略在开展过程中所投入的资源、所采取的干预措施的产出及工作成效，了解项目开展过程中的影响因素，需要对本项目实施开展监测与评价，总结在以高血压和糖尿病为代表的农村重点疾病人群中开展以人为本整合型健康管理的经验。

促进农村重点疾病人群以人为本

整合型健康管理发展的策略选项

总的来说，项目策略一（建立健康管理模式）、策略四（提升服务质量）和策略五（患者自我管理）进展较好，并存在诸多亮点，但是策略六（经济运行机制）进展较慢，项目各个策略执行的进度概览见图 1。

图 1　项目执行的进度概览

◆选项 1：通过独特的培训方式加强基层对慢病的重视程度

在建立健康管理模式的策略选项中（策略一），山西省采用的"工作坊"的培训，相较于传统授课模式更加有趣，令参加者记忆深刻，有利于加强基层对慢病的重视程度。在调研中发现，项目地区高血压和糖尿病患者规范化管理率保持稳定上升；随访次数达到基本公卫管理要求，各项目县每年 80% 以上的患者能保证随访次数不小于 4 次；患者调查结果显示，最近 3 个月均接受过随访的患者比例超过 90%，且服务内容多样化，包括为患者测量血压血糖，并为其提供生活方式指导、询问疾病状况、了解用药情况等；家庭医生签约率较高，大部分调研地区签约率达到 100%；非医疗干预处方提供率较高，97.1% 患者接受过饮食干预处方，95.1% 患者接受过运动干预处方。

◆选项 2：通过信息化的推进支撑服务质量的提升

在提升服务质量策略中（策略四），信息化的推进是提升服务质量的重要支撑，这方面访谈中被提到最多的是公卫信息系统和医疗信息系统的打通。当县级医疗机构的医生可以看到患者的家庭健康档案、体检信息、在乡镇和村级就诊信息，则有利于进行针对性的诊疗和健康教育方案；当乡镇医疗机构的医生和公共卫生医生能够看到患者在县级就诊和住院的信息，则有利于进行患者管理并提高乡镇医生和村医的服务质量。在调研中发现，重点疾病人群门诊服务利用显著增加，患者在乡镇卫生院就诊比例明显上升，共计上升了 10 个百分点，且重点疾病患者平均住院日呈持续下降趋势，2017-2022 年，高血压平均住院日从 11.3 d 下降到 8.5 d，糖尿病患者平均住院日从 10.8 d 下降到 8.5 d。项目实施后，部分住院患者转移至门诊管理，因此造成医疗费用支出大幅下降。经测算，阳曲县高血压和糖尿病患者因项目实施实现医疗费用支出减少 1 224.2 万元。若进一步提高县域内住院比例和基层就医比例，医疗费用可进一步减少 1 101.4 万元。

◆选项 3：通过患者自我管理促进健康行为的改变

在患者自我管理策略中（策略五），课题组在访谈村医时，他们印象最深刻的就是项目带来的自我管理小组的理念，受访村医大都感觉实施该措施，有利于提高重点疾病个体化健康的指导能力，部分受访患者也认为参与该活动有利于督促自己改变生活习惯。在调研中发现，患者健康生活行为形成率稳定上升：在高血压和糖尿病患者的吸烟率和饮酒率方面，咸丰县逐年下降，各项目县均保持在较低水平，且住院患者吸烟率、饮酒率均有下降，本次调查住院糖尿病患者吸烟率与中期评估相比下降了 3.3 个百分点，住院高血压患者的吸烟率与中期评估相比下降了 5.1 个百分点；在调研中还发现患者服药依从性良好率有明显上升：基本公卫数据显示，2017-2022 年咸丰县的患者服药依从性良好率从55.21% 上升到 72.51%，宜阳县的患者服药依从性良好率从 2017 年的 74.81% 上升到 2022 年的 77.13%。

总的来说，各个策略选项的合力起到了一定的效果。在调研中发现部分重点疾病人群健康状况有所改善，例如：患者自报血压控制率比全国第六次国家卫生服务调查高 2.7 个百分点，与基线相比，调查患者血压控制在 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下的比例提高 14.5 个百分点。病历调查显示与中期评估相比，血压控制率提高了 9.10 个百分点。但值得注意的是，目前患者并发症水平较高，20.3% 的高血压患者伴发脑血管病，20.0% 的糖尿病患者伴发糖尿病肾病，30.2% 的患者伴发冠心病，这也再一次证明了加强重点疾病人群健康管理的必要性。

政策建议

农村 PHC 项目在探索以人为本整合型健康管理的过程中也存在着一些局限性：首先，部分地区的基层服务能力还不能支持该理念。虽然通过项目的培训及其他相关活动，已经对项目县基层卫生管理和服务人员产生了较好的影响。但目前这种影响仍停留在知识和态度层面，行为的转化以及健康结局的改善还需更长时间的推进。一旦项目结束或因其他原因暂停，这种理念的影响就将大大减弱。其次，医保和新服务模式理念配合的欠缺。由于医保打包支付、结余留用的政策无法有效落实，使得项目设计的一些激励政策无法落地实施。特别是团队式服务因为没有合理的激励机制而无法有效运行。针对上述局限性，本文提出以下三点建议。

◆政策建议 1：继续强化"以人为本整合型卫生服务"的理念

个体化非医疗干预服务：探索以全科医生和县级医院医生为主体推行个性化非医疗干预的机制。开发以农村生活场景为主的饮食、锻炼等非医疗干预。

团队式服务：强调服务团队的构建，明确团队中每个成员的职责定位，开发制定服务团队的绩效评价机制，整合多渠道、多机构的筹资来源，建立有效的服务团队激励机制，真正发挥团队式服务对于重点疾病人群的健康管理的作用。

自我管理小组：从创新活动形式和激励机制等方面探索在农村地区开展慢性病患者自我管理小组的活动，将自我管理小组活动与农村老年人其他医疗卫生相关活动相结合（比如医保缴费、老年人体检、义诊等），以健康管理超市的形式吸引重点疾病人群参加自我管理小组活动。

◆政策建议 2：加强多部门协作，特别是医保对基本卫生保健项目的支撑

积极争取医保政策的支持，向医保部门提供科学合理的研究证据，显示出采取合理的医保政策对于控制医疗费用不合理增长、减轻患者疾病经济负担、稳定医保资金收支平衡等方面的积极作用。需要争取的医保政策包括医保报销政策进一步对慢性病门诊服务倾斜、医保报销政策对基层卫生服务倾斜、医保资金结余部分使用的自主权（包括医保资金与政府财政资金、基本公卫资金联合使用的自主权）等。

◆政策建议 3：进一步加强基层卫生服务能力建设，提高重点疾病人群管理的效率

进一步提高基层卫生服务的能力，吸引更多的患者利用基层卫生服务，将在更大程度上降低医疗服务的费用，降低疾病经济负担，更好地提高基本卫生服务的扶贫和防贫效果。首先，需要提高基层的临床医疗服务能力。通过临床能力培训、临床检验检查设备的投入，提高基层医疗卫生机构医务人员，特别是全科医生对重点疾病的临床诊断和治疗服务能力。其次，需要重点加强对基层人才队伍的建设。通过紧密型医共体的建设，县级医院增加对基层卫生人力的投入，减少对基层优秀人才的虹吸。落实县级医院医生在晋升前到基层轮岗锻炼的机制。加大对基层优秀人才的奖励和激励机制。最后，需要依靠信息技术的支撑。上下联通的信息化技术，特别是心电图、B 超、影像检查、生化检查等信息化支持，对于基层卫生机构开展临床医疗服务提供重要的技术支撑。

参考文献略

END

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