破裂风险可增加10倍！脑动脉瘤要“等一等”还是“尽早手术”？

动脉瘤没出血，等一等再说吧…很多人在一开始被查出脑动脉瘤时，都曾抱有这种想法。害怕做手术、身体还没有出现不适、听说破裂风险小……种种考虑都让患者难以做出抉择，时间就在犹豫和等待中逐渐流逝。但是--动脉瘤，真的能等吗？

不可否认的是，大多数未破裂动脉瘤是偶然发现的，通常无症状，因此，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。然而，尽管脑动脉瘤的年破裂风险低，一旦发生破裂，其致死率和致残率都非常高！

难道真的要等到脑动脉瘤破裂出血，才可以手术吗？

一般来说，选择进行保守治疗的，往往是破裂风险较低的动脉瘤，但这并不能真实反映脑动脉瘤总体的破裂情况。脑动脉瘤的生长破裂风险往往随着时间的推移而增加，多项研究显示，脑动脉瘤的年增长率在3%左右，多达45%的动脉瘤出现增大。脑动脉瘤的生长破裂表现出高度的个体差异，部分脑动脉瘤在短时间内可发生增大，甚至破裂。那些生长速度快或形态发生显著变化的颅内动脉瘤，其破裂的风险可增加超过10倍。

颅内动脉瘤破裂后可引起蛛网膜下腔出血或其他出血性中风。一系列研究发现，细胞外基质通过基质金属蛋白酶（MMPs）变性导致动脉僵硬度降低是导致颅内出血的核心机制之一，因此，调节 MMPs 表达或活性可能成为治疗靶点。

该研究利用人体内膜癌病变标本和内膜癌动物模型来检测c-Jun N-末端激酶（JNK）的表达，JNK可能会加剧病变部位MMPs的表达，从而削弱动脉壁，导致动脉瘤生长、破裂。

在人类脑动脉瘤中，于内侧平滑肌细胞中可以检测到 p-JNK（JNK 的活化形式）的表达，并伴随着下游转录因子 c-Jun 的活化，尤其是伴随着 MMP-2 或 -9 的表达。

这些结果结合在一起表明，JNK 通过调节 MMP 的表达来促进脑动脉瘤的生长，该研究也为脑动脉瘤进展的发病机制以及治疗靶点提供了新的见解.

另一项研究显示，巨噬细胞通过 CCL2-CCR2 轴可促进颅内动脉生长、破裂，趋化因子信号调节因子 FROUNT 介导该轴。因此，通过使用双硫仑干扰 FROUNT 来抑制巨噬细胞浸润可能代表了防止 IA 破裂的策略。结果表明，CCL2-CCR2-FROUNT 信号级联的药理学抑制可能是脑动脉瘤患者的一种治疗方法。

此外，使用具有组织透明度的 3D 免疫组织化学阐明了血管起源为位于大脑表面的动脉。研究发现缺氧微环境主要存在于形成动脉瘤的颅内动脉外膜中。

此外，在这种缺氧条件下，研究还从培养的巨噬细胞中鉴定出了血管内皮生长因子 （VEGF）。VEGF 在大鼠模型诱导的易破裂脑动脉瘤病变和人类未破裂的脑动脉瘤病变中均存在积累。研究的结果揭示了缺氧微环境和缺氧诱导的 VEGF 通过加剧炎症，从而促进脑动脉瘤破裂。

除此之外，脑动脉瘤的破裂因素还包括：

• 高血压是颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。控制血压可能有助于预防脑动脉瘤增长，并降低动脉瘤的破裂风险。

• 吸烟的强度和持续时间与动脉瘤破裂的风险存在显著相关性。此外，吸烟与前交通动脉瘤的大小相关，吸烟者动脉瘤直径普遍大于未吸烟者。

• 既往蛛网膜下腔出血史、动脉瘤直径>7 mm、 后循环动脉瘤、动脉瘤形态不规则（如子瘤或多分叶状等）、动脉瘤增大或形态显著变化的动脉瘤以及动脉瘤家族史是动脉瘤破裂的高危因素。

• 对于存在脂代谢异常的脑动脉瘤患者，特别是存在系统性油酸降低和花生四烯酸升高的情况，可作为动脉瘤生长破裂的评估。

手术时机

等一等 VS 尽早手术

很多脑动脉瘤患者常常陷入无尽的焦虑和恐慌中，脑袋中埋藏着一颗"定时炸弹"，谁都无法预测它什么时候会爆炸，夺走生命。

到底是保守治疗再等一等？还是尽早手术？真的能"等"来希望吗？

治疗策略往往需要综合评估患者的健康状况与合并症、动脉瘤的特点及其破裂风险、主刀医生的手术经验，以及手术可能带来的并发症和成本效益等诸多因素。其中，手术时机的选择尤为重要。

手术治疗

• 出现前哨头痛、颅神经麻痹等症状：这些征兆常常提示动脉瘤处于不稳定状态，具有较高的破裂风险，因此，应考虑手术治疗以减少破裂的潜在危害。

• 高破裂风险的动脉瘤：对于颅内动脉瘤直径≥5 mm、形态不规则、随访过程中动脉瘤增大或形态变化、既往蛛网膜下腔出血史、动脉瘤家族史的脑动脉瘤患者可考虑手术治疗。对于偶然发现的脑动脉瘤，需要进行动脉瘤破裂风险评估，对高破裂风险的脑动脉瘤需尽早采取安全手术治疗。

保守治疗

• 对于高龄（＞70岁）、合并症多、低破裂风险脑动脉瘤患者，可行保守治疗。

治疗方式：外科夹闭与血管内介入

外科夹闭手术：外科夹闭通过开放性开颅手术，采用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤隔绝于循环之外，实现治疗动脉瘤的目的。根据颅内动脉瘤的位置、大小、形态及其与载瘤动脉的关系，外科手术技术略有所差别。外科夹闭手术不仅闭塞率高，治疗效果稳定，而且复发的可能性低。

案例：

55岁男性，短暂性脑缺血发作和认知功能障碍，影像检查显示右侧颈内动脉严重狭窄，左侧P1-P2 交界处梭形动脉瘤，大小10×12 毫米。患者首先接受了右 STA-MCA搭桥术，以预防血流动力学障碍。十月后，患者接受了梭形动脉瘤的治疗（图4A）。

考虑到该患者的大小、位置、壁不规则性以及需要长期抗凝治疗等因素所致发生动脉瘤破裂的高风险，予以进行二次手术。手术计划包括远端 PCA 的血运重建和通过颞下入路动脉瘤孤立术。鉴于 P2 远端段严重的动脉粥样硬化变化，选择 PTA 作为搭桥受体动脉。

术后患者出现短暂性失语，1周后完全恢复。术后 1 年进行的血管造影显示已排除动脉瘤且左侧 PCA 循环通畅（图4B）。

图4：A，术前 3D-DSA 显示位于左侧 P1-P2 交界处动脉瘤。B，术后3D CTA显示左侧 PCA 区血管穿支（箭头）和重建的PTA血管（箭头）的血流通畅。

• 血管内治疗：血管内治疗主要通过股动脉、 桡动脉或颈动脉穿刺建立手术通路，通过微导管输送弹簧圈、释放支架或新型栓塞装置等方式，促使动脉瘤内形成血栓，从而达到治疗的目的。这项技术涵盖了多种治疗方式，包括单独使用弹簧圈进行栓塞治疗、使用球囊或支架辅助栓塞治疗、血流导向装置的植入、瘤内扰流装置的植入，以及载瘤动脉闭塞等方式。随着神经介入材料和技术的发展，血管内治疗动脉瘤的安全性和有效性有了显著提升。

总体而言，无论选择何种治疗方式，一旦发现颅内未破裂动脉瘤，在安全的前提下尽早接受手术对于预后以及防止动脉瘤复发都有十分重要的作用。