标准的病案排序及患方可复印内容

根据《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》等法律法规及规范规定，现就标准的病案排序及可以给患方复印的内容进行明确。

病案排序分为标准的病案内容及根据其他相关要求也需要存档的内容（详见《出院病历归档目录表》）。

一、标准的病案内容：

1/病案首页

2/入院记录

3/病程记录

4/手术知情同意书

5/麻醉知情同意书

6/麻醉术前访视记录

7/手术安全核查记录

8/手术清点记录

9/麻醉记录

10/手术记录

11/麻醉术后访视记录

12/术后病程记录

13/出院记录（或者死亡记录）

14/输血治疗知情同意书

15/特殊检查（治疗）同意书

16/会诊记录

17/病危（重）通知书

18/病理资料

19/特殊检验报告单

20/常规检验报告单

21/医学影像检查资料

22/体温单

23/长期医嘱单

24/临时医嘱单

25/病重（病危）患者护理记录

二、目前情况下根据其他相关要求也需要存档的内容

1/入院证

2/患者授权委托书

3/住院患者风险评估表

4/临床路径告知书

5/临床路径表单

6/临床路径效果评价表

7/输血不良反应单

8/临床输血前评估及输血效果评价

9/入院须知

10/病人健康教育计划

11/医患双方不收和不送"红包"协议书

12/其他

13/病案质量评分表

由此可知，如果患方无明确要求，只是需要复印病历，可以只给予标准病案内容中加粗的部分，一般情况下可以加上病案首页。

如果有医疗纠纷或患方要求复印全部病历，那就将标准病案内容中全部内容给予复印。

关于术前讨论、疑难病全讨论、死亡病例讨论内容，按照《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》要求，需要将讨论结论记入病历中，详细记录按医疗机构模板进行专册记录保存。在卫生健康行政部门或司法部门有要求时，再予以提供。

根据其他相关要求也需要存档的内容只做为存档资料。除非有特殊情况，否则不予以提供查阅、复印。

所谓的电子病历分级4级及以下，其实就是电脑打印病历，应完全按照纸质病历管理。

所谓的电子病历分级5级及以上，也可以完全按照电脑打印病历来管理。如果医院级别高，信息化程度高，特想表现高大上，可以给患方提供电子病历的复制服务，但内容也完全应该按照上述要求的病历内容给到患方。

至于《电子病历应用管理规范（试行）》中"有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务" 的建议，首先应明确，在目前情况，这些内容不属于病历范畴，医疗机构没有法定义务给到患方。其次，在目前的医患关系下，如果有医疗机构规定这些内容可以给患方复制而且提供复制服务，做出决定的人不是蠢就是坏。因为这些内容除了做为教学内容和科学研究以外，不应该再有其他任何目的。

还有某些医疗机构把手术做成直播让患方家属实时观看的行为，真是坏到家了。手术是手术团队高度配合和集中精力的地方，把手术直播给患方看，一方面给术者团队造成不必要的精神压力，本来的手术指导和带教变得唯唯诺诺，手术中缩手缩脚，生怕说错话做错事，被当成证据。对患方家属来说，更是一种心理折磨，看到开膛剖肚，血色淋淋，让患方家属更是提心吊胆。其实医疗的优质服务决不是退化到与酒店厨房相提并论的地步，只要能给患者提供最适合的医疗救治，就是最好的优质医疗服务。

资料来源：《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》

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