颈动脉斑块的临床处理

作者：昆明三博脑科医院 贾帆

近年来，中国人颈动脉有异常的人数呈显著上升趋势，最新的中国慢性前瞻性研究显示，有 1/3 的中国成年人有不同程度颈动脉粥样斑块，随着年龄增长，发病率越来越高，男性多于女性。

颈动脉粥样硬化一般从青春期开始逐渐发生，40 岁后变得明显，到了 60 岁，几乎人人都有不同程度的颈动脉斑块。

颈动脉斑块在医学上被称为颈动脉粥样硬化，其形成是由于多种危险因素导致颈动脉血管壁损伤，血流中有形成分聚集所形成的斑块状结构。根据斑块不同性质，可分为软斑块及硬斑块，其具体特症如下：

软斑块：即不稳定斑块，易损斑块，他的纤维帽薄，就像薄皮大馅饺子，其形成时间较短，形态较小，易脱落，当斑块部分或全部脱落后，可随着血流堵塞颅内血管，引起脑梗塞（脑栓塞）。

硬斑块：即稳定斑块，其形成时间较长，已经钙化变硬，表面有一层比较厚的纤维帽，不易脱落，不易引起栓塞症状。这种斑块一般通过不断长大的方式造成血管狭窄、堵塞，影响大脑供血。但成长速度不快，诱发脑卒中的风险相对较小（脑血栓形成）

需要注意的是：易损斑块经积极治疗可转变为稳定斑块；反之，稳定性斑块未得到及时治疗，也可能转变为易损斑块。

因此，有效评估斑块的稳定性对临床决策至关重要。

颈动脉就像一条道路，血液要运输到脑部，85%经过这条路。如果颈动脉有了斑块，发生了"堵塞"，那么脑组织就可能因血液供应不足而发生缺血、栓塞等严重后果。

颈动脉相较于其他大动脉较窄，靠近头颈部会有一个"Y型"的分叉，分叉处会承受更多压力，如果血液有杂质颈动脉更容易产生斑块。

所以，颈动脉也被称为"反映全身动脉血管情况的'窗口'"。

根据厚度诊断为IMT增厚或斑块形成

动脉管壁由内向外分内膜、中膜、外膜三层。

其中内膜和中膜叠加在一起的厚度能被超声准确地测量，称为内-中膜厚度（IMT）。

IMT增厚被认为是动脉粥样硬化的早期表现，提示潜在斑块的形成。

现行的诊断标准：

IMT＜1.0 mm为正常；

IMT在1.0～1.5 mm为内-中膜增厚/动脉粥样硬化；

IMT＞1.5 mm为斑块形成。

如果体检报告只提示颈动脉IMT增厚，并不需要过分紧张，因为颈动脉本来就是一个自然老化的过程。年龄越大，发生的概率就越高，80岁以上人群，80%有IMT增厚。

颈动脉斑块依据狭窄程度分4级：

<30% 为轻度狭窄 （< 50% 的狭窄为轻度狭窄）

30%～69% 为中度狭窄 （ 50 ~ 69% 为中度狭窄）

70%～99% 为重度狭窄

> 99%为完全闭塞

导致颈动脉斑块增加的原因很多，最常见的是不健康的生活方式

生活方式干预

均衡的营养可概括为两句话，共十个字

"一、二、三、四、五"； "红、黄、绿、白、黑"。 "-" 一袋牛奶； "二" 二百到二百五十克碳水化合物；"三" 三份高蛋白；"四" 四句话： "有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱"。小满，花看半开，酒饮微醉，饭饱八分，将满未满，刚刚好！ "五" 500克蔬菜水果 "红" "黄" "绿"既指各色蔬菜，也包括绿茶，"白"是燕麦粉、燕麦片、"黑"是黑木耳

生命在于运动，运动，是改善和维持我们身体健康最重要的行为之一。越来越多的研究显示，运动具有诸多益处，有助于预防心脑血管疾病、糖尿病、肥胖，改善情绪、心境，防止抑郁，减轻焦虑情绪，甚至能改善多种癌症治疗效果。

同时，运动，还能有效改善记忆形成以及学习能力，从而延长大脑的健康寿命，延迟神经退行性疾病的发生，预防阿尔茨海默症和帕金森病等，有益于我们的脑健康。

日常推荐的有氧运动包括：快走、慢跑、游泳、骑车等。

运动强度根据年龄以及身体情况来定，每周运动3~5次，运动时常保持在30~60分钟。

年龄较大的可以进行低强度运动，年龄身体情况较好的人可以进行中强度运动。

强度的划分并无明确定义，一般可以通过运动时的感受来判断，运动达到心跳加快，微微出汗即可。

也可以通过心率来调整运动强度，跑步时最好不要长时间超过最大有氧心率，根据每个人运动能力不同，可以在小范围内进行上下浮动。

（1）对于每周正常训练，而且没有病症的跑者来说，目标心率180 - 年龄

（2）若从未跑过步，跑步不规律，或因伤停训的人群，目标心率180 - 年龄 - 5；

（3）若是长期训练，没有病症，而且能跑马拉松，目标心率是180 - 年龄 + 5；

（4）若是患有疾病，或刚刚大病痊愈，或身体较差，目标心率是180- 年龄 - 10。

2023年1月11日，新西兰奥塔哥大学的研究人员在 The Journal of Physiology上的新研究发现一种"性价比奇高"的运动方式--仅需6分钟的高强度间歇训练法，简称HIIT，（冲刺骑行，6分钟高强度骑行，40s冲刺+20s恢复的交替循环），相比于长时间但低强度的运动模式，仅6min的间歇性运动能够更大程度上释放脑源性神经营养因子（BDNF），使其浓度有效地增加4-5倍。而随着BDNF浓度的增加，能有效改善记忆形成以及学习能力，从而延长大脑的健康寿命，延迟神经退行性疾病的发生，预防阿尔茨海默症和帕金森病等。

仅需每天6分钟，健康且益脑。在更短的时间内实现健康效益的最大化，何乐而不为？（适合身体健康的年轻人）

（最佳BMI维持在18.5~24.9kg/m2，腰围<90 cm。）

控制危险因素

（1）控制糖尿病、高血压和高脂血症是重要危险因素，无论有无症状，都应控制以上危险因素。使糖化血红蛋白<7%，血压控制在140/90 mmHg以内。

（2）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制必须达标

推荐颈动脉斑块患者基于危险分层，决定是否长期坚持服用他汀类降脂药物，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制到如下目标值：

极高危者LDL-C<1.8 mmoL/L，

高危者< 2.6 mmol/L，

中危和低危者< 3.4 mmol/L。

若治疗前 LDL-C在1.8～3.5 mmol/L，则降低≥50%。

（3）控制同型半胱氨酸（Hcy）Hcy每降低3个单位，可降低脑卒中风险约24%。建议有颈动脉斑块的患者，在体检时一定检查同型半胱氨酸。 补充叶酸可以显著延缓颈动脉斑块，显著降低脑卒中风险。

（4）必要时药物治疗：在专科医生指导下服用抗血小板治疗药物等。

药物治疗

（1）首先观察颈动脉斑块大小。如果斑块比较大，导致动脉管腔明显狭窄，堵塞了50%以上，应该立即应用他汀类药物和阿司匹林治疗，无论血脂高不高。

（2）如果颈动脉斑块比较小，没有导致动脉管腔的明显狭窄（血管狭窄不超过50%），则要进一步了解其他疾病情况。假如已经患有冠心病或者脑梗死，或者其他部位动脉（如下肢动脉）有较大的粥样斑块，无论血脂高不高，都应该立即服用他汀类药物和阿司匹林。

（3）如果颈动脉斑块比较小（血管狭窄不超过50%），但患有糖尿病且年龄超过40岁，需要吃他汀类药物。

（4）如果颈动脉斑块比较小（血管狭窄不超过50%），没有冠心病、脑梗死、糖尿病、吸烟等情况，但低密度脂蛋白胆固醇超过4.9 mmol/L，马上吃他汀类药物，并且加上依折麦布。

（5）如果颈动脉斑块比较小（血管狭窄不超过50%），没有冠心病、脑梗死、糖尿病、吸烟等情况，但低密度脂蛋白胆固醇超过4.1 mmol/L，马上吃他汀类药物。

（6） 如果颈动脉斑块比较小（血管狭窄不超过50%），没有冠心病、脑梗死、糖尿病等情况，但有高血压吸烟等情况，且低密度脂蛋白胆固醇超过3.4 mmol/L，应该吃他汀类药物。

（7）如果颈动脉斑块比较小，没有冠心病、脑梗死、糖尿病等情况，也没有高血压吸烟等情况，且低密度脂蛋白胆固醇没有超过3.4 mmol/L，那就别用药了。这就像是头上的白发、脸上的皱纹，上了年纪总会有些小瑕疵的

（8）如果颈动脉斑块较小（血管狭窄没超过50%），并且没有冠心病、脑梗死和下肢动脉严重狭窄等情况，一般不用服用阿司匹林。

手术治疗

外科干预的适应证

美国AHA/ASA指南和《颈动脉狭窄诊治指南》均以颈动脉狭窄程度70%作为需要施行血管重建的标准。

如果颈动脉发现有动脉粥样硬化性狭窄，且狭窄率≥70%，或提示有不稳定斑块者，应尽早给予除规范性药物治疗以外的外科干预措施，包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS）。

对于有明显脑缺血症状特别是有短暂性脑缺血发作的患者，更应该积极干预。

颈动脉斑块的手术治疗指征，以往一直以颈动脉管腔狭窄的程度和有无临床症状作为主要依据来评估是否需要手术治疗，但近年来随着对斑块稳定性的深入研究，斑块是否稳定也是评估是否需要手术的重要参考内容之一。

（1）颈动脉管腔狭窄的程度

（2）有无临床症状

（3）斑块是否稳定

如何快速识别卒中

FAST"中风1-2-0"

F:口角歪斜

A:肢体无力

s:言语含糊不清

T:确定发病时间

2021年，BEFAST口诀

B: Balance 平衡失调， 突发走路困难;

E:Eyes,眼睛，突发视物困难;

突然出现上述症状，要高度怀疑脑卒中，立刻拨打120，就近送至有条件（神经内科、神经外科）的医院。

脑卒中风险评估与高危人群筛查

（1）提前识别人群中可从治疗性干预中获益的高危个体 和只需进行单个危险因素治疗与控制的个体；

（2）根据风险评估结果指导一级预防用药；

（3）提高被评估者对脑卒中的风险意识，自觉采取预防措施。

建议

建议无论有没有颈动脉斑块，都要积极预防和治疗高血压、糖尿病、高血脂，都要戒烟限酒、控制饮食、增加运动、保持理想体重，这是健康的根本保障。

建议55岁以上人群每年做一次颈动脉超声，如果合并高血压、高血糖、高血脂或其他高危因素，如肥胖、吸烟、饮酒等，则要缩短筛查间隔，一旦发现不稳定性斑块，建议每3~6个月复查一次。