不到2%！这种脑动脉瘤还能治疗吗？血管搭桥术的展现治愈潜力

脑动脉瘤是一种位于大脑血管上的异常膨胀或突起，通常发生在动脉壁的薄弱部位。随着血流的冲击，动脉壁的薄弱区域会逐渐鼓起，形成动脉瘤。脑动脉瘤的大小和形状各异，小到几毫米，大到几厘米。

脑动脉瘤可能终身无症状，但也有可能发生破裂，导致严重的出血（如蛛网膜下腔出血），甚至危及生命。

脑动脉瘤的类型根据形状和位置，脑动脉瘤主要分为以下几类：

1、囊状动脉瘤：较为常见，通常呈球形或椭圆形，类似于一个小囊状结构，多见于大脑基底动脉附近。

2、梭状动脉瘤：动脉管壁局部扩张呈梭状，通常沿动脉的整个壁部扩张，较少见。

3、夹层动脉瘤：动脉壁的内膜和中膜分离形成的瘤体，与血管壁的撕裂相关，通常较为危险。

脑动脉瘤的形成原因尚不完全清楚，但通常与以下因素相关：

1、遗传因素：某些家族中动脉瘤的发生率较高。

2、高血压：高血压增加了动脉壁的压力，使动脉瘤更易形成。

3、动脉硬化：血管壁因硬化而变薄，增加了形成动脉瘤的风险。

4、先天性血管壁异常：有些人出生时血管壁较薄弱，容易形成动脉瘤。

生长于不同位置的动脉瘤其特征、破裂风险、手术治疗策略也不尽相同。

大脑后动脉（PCA）动脉瘤是一种位于大脑后动脉上的动脉瘤，实为罕见，占脑动脉瘤的不到 2%，而 PCA 动脉瘤（PCAA）有 25% 以上为梭形动脉瘤。

PCA动脉瘤的形成原因与其他类型的颅内动脉瘤相似，包括动脉壁的先天性薄弱、高血压、动脉粥样硬化以及某些遗传因素。这些动脉瘤可能会膨胀并有破裂风险，导致蛛网膜下腔出血（SAH），危及生命。

大脑后动脉供应大脑的枕叶、颞叶和一些深部结构，控制视觉处理和记忆等功能。PCA动脉瘤虽然较为少见，但因其位置复杂，容易引发严重的神经系统并发症。PCA动脉瘤的症状与动脉瘤的大小、位置及是否破裂有关。

常见症状包括：

• 头痛，特别是剧烈的"爆裂样"头痛

• 视力障碍，如视野缺损、双视等

• 恶心、呕吐

• 面部或四肢麻木、无力

• 神志改变，甚至昏迷（尤其在动脉瘤破裂时）

• PCA起源于基底动脉（BA）末端，通过后交通动脉（PCoA）提供前循环的侧支血液供应。PCA动脉瘤的解剖位置较深，正确认识和理解PCA的显微外科解剖和血管区域是安全有效治疗动脉瘤的基础。

在过去 30 年中，血管内治疗技术发展迅速，靠近脑干 PCA 动脉瘤多采用血管内技术治疗。但是，单纯的血管内治疗可能带来较高的缺血性卒中的风险，如果结合血运重建则可以有效防止并发症的发生。

旁路手术结合近端闭塞或动脉栓塞是目前认为治疗复杂 PCA 动脉瘤的有效手段。由于深、狭窄的手术路径和周围敏感复杂的神经解剖结构，PCA 的显微外科操作技术上要求十分严格。

STA-PCA（颞浅动脉-大脑后动脉）搭桥手术是一种用于重建后循环血流的复杂显微外科手术，通常用于治疗大脑后动脉闭塞或动脉瘤等难治性后循环疾病，手术难度大，包括以下几个方面：

1、血管解剖位置复杂

大脑后动脉位于颅底附近，解剖位置深且复杂，邻近多个重要结构如脑干、颞叶和枕叶区域。在操作过程中需要小心避免损伤这些结构，以免引发严重的神经系统并发症。

2、血管直径和吻合技术要求高

STA与PCA之间的直径差异较大。STA较细，而PCA相对较粗，因而进行血管吻合时需要高超的显微外科技术，确保吻合口血流通畅，避免术后出现血栓或狭窄。精准的缝合对于保持血流畅通和减少并发症风险至关重要。

3、供血区域的血流调控

由于PCA供血区域较为重要，尤其是涉及视觉处理的枕叶区域，术中一旦发生短暂血流中断，可能会对患者的视力、认知及运动功能产生影响。因此，术中必须精准控制血流，避免在血管重建过程中引起供血不足。

4、术中操作空间狭小

手术区域靠近颅底，操作空间非常有限，尤其是大脑后动脉的深部位。显微手术环境下，外科医生必须极度小心地操作工具，并充分利用显微镜和其他辅助设备，避免对周围组织的过度牵拉和损伤。

5、术中血管痉挛风险

在STA-PCA搭桥手术过程中，血管痉挛是常见的并发症，可能导致供血不足，影响手术效果。术中处理血管痉挛的措施包括应用血管扩张剂等，但需要小心控制用量，以免影响术后恢复。

6、患者个体差异

患者的血管解剖存在显著的个体差异，特别是在大脑后动脉的分支模式和血管走向上。因此，手术前的精准评估和影像学规划至关重要，需要根据每位患者的具体情况量身定制手术策略。

7、术后管理和并发症控制

术后并发症包括血栓形成、脑水肿、出血、以及新生血管功能不佳等。术后管理至关重要，尤其是血压控制、抗凝治疗和神经功能监测。术后需严格控制血压，并根据患者情况进行抗凝或抗血小板治疗，以减少血栓形成风险。

案例分享

47 岁男性，确诊蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 和 Kosnic 3 级）（图2A）。初次就诊时，3D CTA或DSA未发现扩张或血管病变。

▼CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血，尤其是左侧脑桥前池增厚。

▼出血后第18天的延迟血管造影显示左侧 P1-P2 段有一个不断增长的夹层动脉瘤，并具有狭窄特征（图2B），PTA从狭窄病变的远端部分分支（箭头）。

▼第20天，经左颞下入路进行动脉瘤孤立术和 STA-PCA 搭桥重建手术。最初夹闭动脉瘤的近端部分，同时保留丘脑穿支动脉。动脉瘤的解剖区域延伸到P2段后部，就在PTA分支点之前。选择 PTA 作为受体动脉（箭头），因为其口径和角度优于P3段进行吻合。

进行 STA-PTA 旁路手术后，川岛教授将远端夹子放置在夹层动脉瘤上，同时保留穿支。术后1周血管造影显示，通过旁路到达左侧 PCA 区域的血流良好，并且动脉瘤完全被排除（图2E）。2周后，患者出院回家，没有出现神经功能缺损。在1年随访中，患者改良 Rankin评分为0，搭桥术仍然有效。

▼术后1周的颈外动脉血管造影显示整个左PCA的旁路血液供应良好（箭头）。

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