2024版《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系》有啥变化？

2024版《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系》有啥变化？

秦永方 誉方医管创始人

提示：国家卫健委等四部门《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系的通知》（国卫办基层发〔2024〕22号，以下简称《通知》）正式印发，指标体系与《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（国卫办基层发〔2020〕12号）26项指标相比，围绕"紧密型、同质化、促分工、提效能、保健康"5个方面设置了14项指标，指标减少了12项，监测指标重点发生了什么新变化。

一、看一下指标数量变化

2019年，国家卫生健康委在全国开展紧密型县域医共体建设试点。2020年，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局制定印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（（国卫办基层发〔2020〕12号））， 2023年12月，经国务院同意，国家卫生健康委等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》从5个方面提出20条重点任务和要求，对县域医共体的外部管理、内部运行、完善服务、支持政策等方面作出了明确的规定，内容丰富全面，坚持守正创新，提出了具体目标要求。强调了医共体建设的政策导向，就是"强县域、强基层"，推动实现一般疾病在市县解决、日常疾病在基层解决。明确了工作路径，就是建设责任、管理、服务、利益"四个共同体"，增强医共体建设的内生动力和可持续性。提出了发展要求，就是"紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康"，确保医共体建设行稳致远。三年疫情的影响和冲击，国家将紧密型县域医共体建设由试点转向全面推进，并制定了全面推进的时间表、路线图，对县域医共体建设外部管理、内部运行、完善服务、支持政策等做出了明确规定。

为及时总结和评判全面阶段的进展情况，国家卫生健康委组织制定了《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系（2024版）》。

二、指标内涵变化说明啥？

在试点阶段紧密型县域医共体评判标准和监测指标体系基础上，结合新的政策要求和前3年监测情况对评判标准和监测指标体系进行修订，重点体现人员、技术、服务、管理下沉基层导向和紧密型要求，供各地对照标准稳步推进紧密型县域医共体建设。

虽然说指标大幅度减少，从26个减少为14个，下降了46.15%，但是，总体指标围绕"紧密型、同质化、促分工、提效能、保健康"5个方面设置了14条，其中定量指标11条，定性指标3条，更加有利于评价医共体运营状况。

第一，"紧密型"为定性指标，就是要推进人事、财务、业务、药品、信息等统一管理，通过政策文件、实物及资料佐证、访谈调查等综合评判，以有明确的制度安排并已组织实施为标准，包括资源统一管理、医共体内部民主决策、服务协同联动3项指标。

资源统一管理指标涵义，统一人员招聘和使用，统筹平衡县乡 两级绩效工资水平。对成员单位单独 设账、集中核算，或实行统一账户管 理。药品检验资源统一管理，畅通基 层医疗卫生机构与县级医院用药衔接。

这也是目前医共体虽然数量很多，但是并不紧密，"医而不共"现象比较普遍，只是名义上的医共体，依然各自为战。所以这次医共体监测指标，把"医共体统一管理"作为第一项的评价指标。通过药品检验资源统一管理，畅通基 层医疗卫生机构与县级医院用药衔接。这样极大的方便了患者，在基层可以拿到与牵头医院同样的药品，免得基层医院"除了基药没药可用，反而不如一个药店药品齐全"的尴尬局面。 检验资源统一管理，有利于检验资源共享和互认，减少不必要的检查，让老百姓在家门口就可以得到有质量保证的检验服务，特别是可以大大加强检验结果的质控。

医共体内部民主决策指标涵义，制定县域医共体管理章程及相关制 度，成员单位参与决策，在绩效考核、 收入分配、职称评聘等方面有更多自主权。医共体负责人员中要有基层医 疗卫生机构代表。牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议。

在医共体内部民主决策指标方面提出，医共体负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议。这一条非常关键，许多医共体成立，牵头医院不仅不能支持基层医疗机构，反而通过医共体政策虹吸基层医疗机构医保基金，不仅不能强基层，进一步削弱基层医疗机构功能的"令牌"。

服务协同联动指标涵义，统一县域医共体内规章制度和技术规范等标准，医共体内外转诊规范有序顺畅,做好跟踪接续服务。信息系统数据互通共享，远程医疗延伸到乡村， 实现基层检查、上级诊断、结果互认共享。健全县域医共体传染病监测预警。

医共体关键一点在于质控的同质化才是根本，同质化就需要统一的规章制度和统一的技术规范标准。医共体内外转诊是影响到成员单位利益的关键，加强转诊绩效设计，提高医疗服务能力才是真。信息系统互联互通共享，目前难点在于，牵头医院的信息系统互联互通突破难，社区服务中心和基层医疗机构信息系统许多本来就是互联互通。

第二，"同质化"就是要推动资源下沉，提升县域医疗卫生服务能力与质量，包括二级及以上医疗卫生机构中级及以上医师到基层医疗卫生机构派驻人数（人）/每万常住人口、影像心电中心服务开展与心电设备村级覆盖率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值3项指标。

二级及以上医疗卫生机构中级及以上 医师到基层医疗卫生机构派驻人数 （人）=年内二级及以上医疗卫生机构 中级及以上医师到基层医疗卫生机构 派驻 6 个月以上的人数（人）×10000/ 县域内常住人口数

实际界定很困难，到基层转一圈与每万人比较意义其实不大，到基层看了多少病人才有实际意义。许多基层医疗机构担心牵头医院医师到基层虹吸患者，宁愿舍近求远。还有一点是医院薪酬制度也需要改革，如果薪酬总额控制设置的"天花板"预算，到基层看病方便群众价值不能体现，"学雷锋"长期肯定不行。

影像心电中心 服务开展与心电 设备村级覆盖率 （%）指标，该指标很容易做到，找第三方就可以实现，只要做好利益分成就好，既可以利用社会资源，减少政府投入，还有利于为患者健康保健护航，又有利于减少患者到上级医院看病的不方便。

基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值指标，是定量核算的硬指标，没有造假余地，也是评价强基层的"杀手锏"，如果人均收入比值关系较小，牵头医院长期高于基层，基层很难留住人才，强基层也就成为"空谈"。

第三，"促分工"就是要促进有序就医格局形成，包括县域内基层医疗卫生机构诊疗人次数占比、医保基金县域内支出占比（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比3项指标。

县域内基层医 疗卫生机构诊疗人次占比（%）指标，如果医共体不是一个法人，不能统一管理，很难提升，都在考虑自己单位的利益。如果医共体不紧密，谁会主动把病人转给基层，他们吃什么"饭"，如目前的体制和机制不改变，基层医疗服务能力不足,该指标提升难。

医保基金县域内支出占比（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比，涉及到医保部门，医保部门愿不愿意放弃"权利"？如果医保部门不能打包医共体也就没有什么大的意义，外转患者费用不能降低，医保部门只能挤压医共体医保预算。

第四，"提效能"就是要促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能，包括参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率、参保人县域内住院人次占比、县域内中医类诊疗量占比3项指标。

县域内住院人均费用及增长率，人均费用指标需要充分考虑DRG/DIP付费的影响，疾病严重风险程度越低，人均费用越低，需要充分考虑CMI值，住院人均费用增长率一样道理，CMI值越低，人均费用增长率越低，从目前卫健和医保公布的数据可以看出，住院人均费用增幅逐步降低，关键要防止DRG/DIP付费，如果不打包，给医院带来推诿转嫁患者带来的医保更大的支付压力，医保反过来风险转嫁医共体。

第五，"保健康"就是要提升县域居民获得感和健康水平，包括县域内慢性病健康管理人群住院率、县域内四类慢性病过早死亡率2项指标。

县域内慢性病健康管理人群住院率，【计算方法】县域内慢性病健康管理人群住院率（%）=年内慢性病健康管理人群在医保系统中有出院记录的人次数/县域内慢性病患者建档人数×100%

慢性病主要是高血压和糖尿病，管理建档人数需符合国家基本公共卫生服务项目要求。

县域内四类慢性病过早死亡率，【计算方法】36-69 岁人群因心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病死亡的（无条件）概率。

这些指标属于健康评价指标，计算容易分析评价比较难，慢病患者异地居住，异地住院及死亡如何算。

三、指标评估有啥用途？

《通知》强调，指标体系供县级开展自评和省市两级开展监测评价，国家对各省份建设情况进行动态监测。各地要加强工作指导，强化结果运用，确保县域医共体建设扎实推进，取得实效。

总之，疫情影响和冲击，依然让人"心有余悸"，大难临头"集体力"，大难过后反思，医共体是医疗卫生事业健康发展必由之路，医疗卫生事业公益性和社会属性使然，政府不能甩包袱，"公立医院"依然是维护人民群众健康的"基石"，医共体只是形式而已，只有政府善尽领导责任、投资责任、管理责任、监督责任，才是医疗卫生事业发展的核心命题。