这种病喜欢闷声干大事！ 后颅窝慢性硬脑膜下血肿（CSDH）

"医生，我的头好痛，还容易恶心呕吐……

很多来到神经外科的患者都会如此形容自己的病情。产生这种症状的原因有很多，有些可能来源于脑肿瘤本身，而有些则可能是由脑肿瘤引发的不良效应。

硬脑膜下血肿（subdural hematoma, SDH）就是其中之一。尽管其出血的背后"推手"主要是交通事故、高处摔落等造成的头部外伤，从而引起静脉撕裂，但是，仍然有20-30%的病例来源于动脉瘤、血管畸形等引起的动脉破裂。

如果将人脑看成一块陆地，由于大脑皮层的扩张折叠，导致大脑充满沟壑，而在这些沟壑之上，覆盖着的薄纱就是脑膜。从外到内，分别是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。

SDH就是血液积聚在硬脑膜和蛛网膜之间而形成血肿，可分为急性SDH、亚急性SDH以及慢性SDH。

71岁女性

术后并发两个血肿

压迫脑干

71岁女性，有心房颤动、鼓膜炎的既往病史，曾接受过鼓室成形术和全卵巢子宫切除术。在磁共振成像（MRI）筛查中被诊断为左侧幕上和幕下皮样囊肿（图1）并入住川岛教授所在医院。

图1：肿瘤切除前对比增强的T1加权磁共振成像。图像显示一个带有囊肿的幕上和幕下肿块。（a）冠状面 （b）轴向面

很快，患者接受手术，通过左侧眶颧入路切除幕上和幕下囊肿，肿瘤几乎完全切除，术后无并发症，但是幕上和幕下隔室仍然存在。由于患者术前有心房颤动的病史，因此术后给予华法林治疗以防止栓塞。随访时残余腔无复发或任何异常影像学信号（图2）。

图2：术后影像学检查结果。（a）术后6个月无增强，T1加权磁共振成像显示腔内信号强度低。（B&C）术后6个月的计算机断层扫描显示幕上和幕下腔的密度较低。

虽然患者没有头部受伤史，但作为年度随访的一部分，术后三年半左右进行的筛查性计算机断层扫描 （CT） 显示，幕上和幕下区域的密度发生变化。

于是，对患者进行每月一次的定期随访，此时患者并没有症状，而且血肿也未压迫脑干。定期随访开始4个月后，患者因小脑共济失调、呕吐和意识恶化（格拉斯哥昏迷量表评分：E3V4M6）而转诊至急诊科，但并无麻痹症状。

CT扫描显示，患者后颅窝出现两个血肿，一个在幕上区，一个在幕下区，已逐渐扩大并压迫脑干（图3）。同时，通过CT很难判断两个血肿腔之间是否有连接。

图3：影像学检查结果。（a）对比增强的T1加权磁共振成像显示，腔内信号从低到轻度高。（b）计算机断层扫描显示，幕下病变的低密度和等密度，伴有脑干受压。（c）幕上病变在计算机断层扫描上也表现出混合密度。

由于患者的症状是由脑干和小脑受压引起的，因此川岛教授通过枕下入路进行开颅手术，紧急切除血肿。从乳突后方沿发际线切开150px的切口。通过幕上CSDH的线性切口进行钻孔冲洗。由于后颅窝的张力很强，因此可以在硬脑膜下看到外膜（图4a）。

尽可能完全切除CSDH的外膜后，大量冲洗血肿腔。幕上和幕下部分的液体都是相同的红棕色。在对两个血肿腔进行充分灌溉后，确认了幕上和幕下间隙中的联通。术中将封闭系统硬膜下引流导管插入两个腔中，直至手术后第二天。术后CT扫描显示CSDH消失（图4b&c）。

术后MRI也证实了信号变化（图4d）。患者的症状逐渐消退，术后第 12天无神经功能缺损，出院回家。出院时开具抗凝治疗处方。术后1个月CT扫描未见复发。术后1年随访，CSDH没有复发。

图4：术中和术后结果。（a）硬脑膜切口后的术中图像显示小脑半球血肿的外膜。（b&c）血肿清除后的计算机体层成像显示血肿切除和脑干压迫消退。（d）术后MRI显示腔内信号变化。

开颅术后发生率仅为1.6%

喜欢"闷声干大事"

CSDH症状如何量化？

据研究，脑肿瘤手术后CSDH的发生率为1.6%，开颅手术与CSDH发展之间的时间为3-5个月（平均为4.3个月）。在上述案例中，CSDH发生在肿瘤切除手术后的3.5年。

发生于后颅窝的CSDH在成人中比较少见，这可能是由于静脉窦损伤相对罕见且后颅窝中的桥接静脉数量较少。

后颅窝CSDH可能由轻度创伤事件、抗凝治疗、凝血障碍和颅内低压引起。但是在某些情况下，也可能找不到任何发病原因。幕上和幕下CSDH的发病机制没有差异，然而，服用抗凝药物的术后空腔患者需要至少几年的定期影像学随访。

CSDH通常发病隐匿，进展缓慢，当血肿增大引起颅内压增高时，常常出现头痛、头晕或肢体活动障碍等症状。临床上常常根据影像学检查时患者血肿的大小、中线移位程度来评估病情的严重程度。但由于CSDH高发的老年人群常常存在脑萎缩等多种颅内容积代偿因素，影像学表现较为严重的CSDH患者往往症状轻微，加之病情进展缓慢，影像学检查难以满足临床动态、反复和及时评估的需要。

为了准确及时地评估CSDH患者病情严重程度，有学者提出了MGS-GCS评分（Markwalder's Grading Scale and Glasgow ComaScale）。

0级

GCS 15

患者神经系统正常

1级

GCS 15

无神经功能障碍，但有头痛或步态不稳等症状

2级

GCS 14-13

愚者嗜睡或定向障碍，或各种局限性神经功能障碍，如轻偏瘫

3级

GCS 12-9

愚者昏迷，但对有害刺激有适当反应；一些局部症状,如偏瘫

4级

GCS 8-3

患者昏迷，对疼痛刺激缺乏运动反应；去大脑或去皮强直

注：MGS-Markwalder评分系统；CCS-格拉斯哥昏迷评分

药物治疗 VS 手术治疗

CSDH治疗有"良方"吗？

CSDH的治疗以药物治疗和手术治疗为主，其中药物治疗包括阿托伐他汀钙、地塞米松等，而其余药物并未获得科学的临床验证。CSDH药物治疗的目的是改善患者症状体征促进血肿吸收。药物治疗又可分为对症治疗和促进血肿吸收的治疗，对症治疗目的是为了改善患者的症状体征，为手术或其他治疗创造条件。

而对于接受药物治疗2周或2周以上、临床表现及影像学检查仍无明显改善，或血肿持续增大，或不能耐受药物治疗者，应建议改用手术治疗。

在上述案例中，通过枕下入路进行开颅手术，同时配合幕上钻孔冲洗，顺利解决了后颅窝CSDH导致的脑干压迫。因此，从临床角度来看，建议医生考虑通过枕下开颅手术直接对后颅窝进行减压，尤其是当CSDH主要存在于桥小脑角并强烈压迫脑干时。

参考资料：[1]Markwalder TM, Steinsiepe KF, Rohner M, et al. The courseof chronie subdural hematomas afer burr-hole craniastomyand closed-system drainagel.Neursurg 1981, 55(3):390-396.

[2]Kawashima Akitsugu et al.Chronic subdural hematoma of the posterior fossa treated by suboccipital craniotomy. Surgical Neurology International.(2018).

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