当患者要求修改病史或诊断 主诊医师应如何处置？

又是一日早查房，住在七床的季女士被告知今日可以出院了。在医院憋了三四天，她巴不得快点出院，于是乐呵呵地感谢医生们的照顾。

「我可不管，你们这小结瞎写一通算什么？医生不改掉，我可不会办理出院手续的！」前脚查房时还和颜悦色、准备出院的季女士，为何转眼就怒火中烧？

管床医生听到后，立马询问病人细节诉求。原来是她对出院小结上的诊断「不合意」。

「我可从来没有做过什么右乳假体植入手术，你们医生这样乱写，拿回去给我家里人看到，我这么大年纪的人脸往哪儿搁？」今年刚退休的季女士如是说道。难道是医生「张冠李戴」，把别人的诊断给诊错了吗？

原来，季女士年轻时喜爱登山运动，但也因此导致双膝关节受损，到了退休年纪骨关节炎很是严重，为了进一步缓解症状，她选择入院治疗。主治医生在询问患者手术史时，除了剖宫产手术史，季女士否认其他手术史。

而在入院常规检查中，胸部CT扫描到其右乳有假体植入的异常密度影，因此影像学报告上有所提示。管床医生也是据此下诊断，但忘记进一步询问术史，所以拿到出院小结的病人才如此意外。

图源：作者

「那请问您之前确定没有进行过右侧乳房的手术或者其他治疗吗？」医生进一步询问，再三核实，胸部影像学确实是季女士本人的。

「嗯……没有，哦对了，我之前生孩子之后因为两边胸部不对称，当时又爱美，所以听了别人的推荐有给右边乳房注射一种药，我也不记得了，可能就是这个假体吧。但我这可不是手术啊，就打了一针。」季女士回忆道，似乎没有了之前的振振有词。

那至少病史和检查结果也能吻合，说明医生的诊断也无可厚非。告知病人，既然检查结果已经报告了，按规定只能据实下诊断。

「那可不行，我现在一把年纪了，孙子都有了，出院小结拿回去家里人也会看到，我也是要面子的嘛。能不能通融一下？」

医院应制定合规的病历文书修改制度

临床上，所有病人收入院时，都会开具的「初步诊断」，这并不代表最终结果。随着检查的完善，诊断逐渐清晰，以及疾病变症等，最终出院诊断也会有所变化，并不是一成不变的。

当事实支持修改诊断时，那么改诊断就是一件轻而易举和顺理成章的事。反之，事实不支持诊断，倘或病人是出于自身的目的要求修改或增加变更诊断，那样的诉求是不被允许的。

上述案例里的季女士，想要直接删除「右乳假体植入术后」的诉求不被允许，但结合患者真实的意愿和事实过程，也应该酌情考虑诊断的措辞。

上级医师了解事情原委后表示：直接删除不符合检查报告内容，但可以修改成「右乳注射后改变」，避开假体等敏感字眼，用一些中性的措辞，这样应该会更合适些。

季女士也表示对这个结果同意，这才偃旗息鼓，顺利办完出院手续。

在实际临床工作中，不论住院部还是门诊，医生们总能遇到不少拿着病历要求医生修改病史或者诊断的病人。

有的人是真的有事实依据，需要修改，有理有据的情况下，首诊医生自然也会加以修改。但也有很多一部分人可能是因为商业保险、医保报销等缘故隐瞒病史，但在检查检验过程中无所遁形，事后又闹着要改。

毕竟诊断是会被永久记录的，保险部门都能查到，某些疾病很多保险保不了，或会添加很多限制，所以很多患者想要医生「通融一下」。

病历经主治医师初步记录诊疗信息，上级医师或者诊疗组、科内讨论后进行修订，归档后基于病历质控要求可能还需要根据规范进行修订。因此，初步形成的病历在规范性、完整性、逻辑性等方面均可能存在瑕疵。我们应当以客观、理解、实事求是的心态对待病历。

值得一提的是，病历文书等是具有一定法律效力的。为确保患者住院病历作为证据文书的法律效用，国家陆续出台各类制度及管理办法予以规范及保障。

2010年，原卫生部制定并颁布的《病历书写基本规范》，其中 第七条病历修改规则规定： 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2018年，国家卫生健康委员会印发《医疗质量安全核心制度要点》，其中第 十五项 病历管理制度规定：

实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

2024年5月，中国研究型医院学会医药法律专业委员会发布《关于病历真实性的专家共识》， 指出病历规范修改、补正的内容可分为两类：

病历内容形式修改，是指仅对病历中不涉及患者健康信息、诊疗活动实质信息的错别字、标点符号等进行改动，修改前后病历内容没有发生实质性变化，仅存在形式上的变化。形式上修改对象一般包括：

（1）错别字、标点符号错误；

（2）依常理、常识即可以判断的显而易见的错误，如日期写错；

（3）依据病历前后内容即可以判断的错误，如患者姓名写错；

（4）其他对病历真实性无实质性影响的错误。

病历内容实质修改，是指病历内容修改后导致患者的健康信息、诊疗活动、参保信息发生了实质性变化。病历内容实质性修改应当慎重，一般情况下不得做实质性修改，仅在有证据证明时才可以做实质性修改。但在病历书写过程（未确定的病历）中出现实质性错误（如使用病历模板或者复制粘贴等导致记录与事实不相符）予以修改的情形除外。

《专家共识》指出，病历修改、补正存在6类禁止情形：

除病历内容做实质性修改应当慎重外，如具有下列情形之一的，建议一般不做病历修改、补正：

（1）患者及其近亲属已经复印了病历的；

（2）发生医疗纠纷后，患方已经封存病历复印件的；

（3）公安司法机关办案需要已经调取病历原件或者复制件的病历；

（4）已经有病历书写者签名的打印病历，不宜对相对应的病历电子文档进行修改、补正；

（5）需要患者签字的文件，患者签字后，医务人员不得再作单方面修改，确有必要修改的，须在患者在场的情况下修改，并由患者签字确认。需要患者签字的文件，在患者签字前进行修改时，应由患者对此修改内容单独签字确认；

（6）其他可能引起对病历真实性质疑，以及对病历修改或补正行为的合规性产生怀疑，不宜对病历内容做修改、补正的情形。

综上所述，在规章制度要求的范围内，各级医疗机构制定明确的病历文书修改制度尤为重要。下诊断不是随心而往，也不是一味顺着病人的诉求，一定是有凭据、讲证据地综合判定。

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作者 | 昼辞 某省级三甲医院主治医师 丰厚稿酬征文 欢迎医务人员投稿 

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