设置区域性医疗中心的思考

近期，卫生部提出设置区域性医疗中心。这作为构建卫生体系的基础工程，可谓匠心独运，我是十分赞同的。在我2008年的文章中，也提到了设置国家、省、地、县、乡级医疗和预防中心的设想。

一、区域性医疗中心的定位

一是区域内医疗管理的首脑部门、医疗服务的责任主体。医疗中心应该成为区域内医疗服务的组织提供者、质量管理者，并因此而承担起人才培养、标准制订、资源调配等职能。

二是区域内优质医疗资源相对集中之地、疑难危重疾病最终诊治之所。优质医疗资源主要指先进的设施、设备，优秀的专业人才等。优质的医疗资源，是开展医疗服务的物质保证。一个区域之内，不可能所有医疗机构都备齐各种设施设备和各类专业人才。因此，医疗中心应该成为设施、设备、人才最为齐全之处。不同级别、区域的医疗中心，还要根据不同的功能任务制订不同的设备水平、人才数量等资源配置标准，以保证区域内医疗服务的有效开展。

三是地理区位的中心部位。较重较难的疾病，必须在专业机构才能得到有效诊疗。医疗资源的布局，必须考虑病人转运的难易、资源的空间分布。医疗中心设置在相关区域地理区位的中心部位，是公平和效率的基本保证（这既是一个常识，也是一个数学定理，在此不加赘述）。

二、划分区域、设置中心的重大意义

划分区域、设置中心，抓住了卫生工作的根本规律，具有十分重大的意义。

1、划分区域是对医疗事业本质特性的重要回归。医疗是社会保障事业。社会保障，特别是医疗、预防等卫生服务，只有针对一定区域、一定人群才好实施。举个例子来说，某地区中心医院，技术水平很高，外埠病人经常慕名而来，但若大量接诊外埠病人，必然影响本地病人看病就诊，这家医院对该地区所应履行的保障功能就不可能到位。任何一家医院，都应该明确一定的服务区域和服务人群，这样，既优化服务，又便于监管。那种见病人就收的市场化医院运行模式，必然导致"种了别人的田，荒了自己的园"，并将演化成医疗机构之间的恶性竞争，违背卫生事业的公益性质。

2、设置中心明确了医疗服务的责任主体，实现服务与监管相统筹。区域医疗中心对应着一定的区域和人口，担负着相应的医疗服务任务。区域医疗中心设置后，区域内医疗服务工作由中心来组织提供，人才培养、质量管理由中心来负责实施。医疗服务的好坏，与该区域、该人群的相关健康指数直接挂起钩来，对医疗中心的工作评价就有了客观指标。

3、区域性医疗中心网络的构建，为卫生体系的建立奠定了坚实基础。卫生工作，一是防病，二是治病。这就是我们常说的预防和医疗两项工作。预防工作做好了，疾病的发生就少，疾病的诊疗任务就轻；相反，如果一段时间发病率高，疾病诊疗工作量大，首先就要反省预防工作效果如何。科学的卫生服务体系，就应该把握住卫生服务的这一基本规律。各级区域性医疗中心的设置，构建了完整的医疗服务体系，防病体系亦可相应搭建起来。如此构建起来的卫生体系，防治结合，协调统一，职责明确，便于监管。

三、设置区域性医疗中心应该考虑的因素

1、区域划分应考虑的因素

区域划分首先应该考虑的因素主要涉及三个方面，一是群众就诊难易和习惯，二是服务管理难度大小，三是区域内医疗资源多少。群众就诊难易和习惯由区域大小、交通状况、民族习惯等决定。区域越小，交通越方便，就诊越容易；民族相同、生活习惯相似，就诊习惯一般也相同。管理难度大小由人口数量、地域范围、族群多少、管理幅度来决定。人口越多，地域越广，不同族群越多，管理难度肯定越大；同级区域太多，管理幅度过宽，管理难度也会加大。因此，区域划分时，人口数量、地域范围应适中，不同族群也最好划分为不同的区域。区域内医疗资源的多少，也是我们在区域划分时应该考虑的因素。初期，资源少的地区，区域数量可以相应少一点；资源多的地区，区域数量可以相应多一点，以便于把医疗资源的作用发挥出来，避免在当前总体资源不足的情况下出现资源浪费的情况发生。中心体系搭建起来之后，我们可以对区域划分、医疗资源进行适当调整。总之，区域划分应该统筹各种相关因素，做到区域数量适中、区域范围适中，力求实现改革初衷。另外，区域划分若能与行政区划相统一，也能方便管理。

2、确定区域性医疗中心应考虑的因素

区域性医疗中心的确定，应主要考虑地理区位、医疗机构基础条件而定。医疗区域划定之后，首先应该将位于区域中心部位的医疗机构纳入医疗中心的考虑之列。如果医疗中心设置偏远，病人因转运而增加的交通费用也将是一笔巨大的资金浪费。至于医疗中心的最后确定，则应主要考虑相关机构的基础条件，如病房规模、医院布局、发展空间等等。因为医疗中心确定后，区域内医疗资源调配已经是很简单的事情了，人才、设备都可以流动起来，而房屋是不能流动。当然，房屋的使用寿命一般只有三、五十年，而且我们还可将因资源调整而闲置的非医疗中心房屋用作他用。

四、划定区域、设定中心后应进行的调整及策略

一是构建医疗服务体系。第一步，理顺机构之间的关系。医疗中心之间实行垂直管理，下级对上一级负责；医疗中心对同区域内医疗机构的人财物实行统一调配。明确专科医疗中心与医疗中心的关系，医疗中心对区域内的医疗服务负责，专科医疗中心为区域内相关专业最高业务管理机构。第二步，成立区域性专家委员会，让高级人才变成社会公共资源，通过医院内部管理模式的变革（具体思路见中国医院管理杂志2008年2期《再论科学构建公立医院内部管理模式》一文），实现高级医疗人才在区域内顺畅调配。高级人才是最为重要的医疗资源，医疗资源流动的关键在于高级人才的流动。区域性专家委员会成立后，高级人才由区域医疗中心统一调配到下一级医疗中心和所管理的医疗机构工作，从根本上实现区域内资源共享和城乡统筹。第三步，不断完善管理制度，进一步调动医务人员积极性，进一步提高运行协调性，力求医疗的保障作用充分发挥。

二是构建预防保健体系。以区域划分为基础，建立与医疗体系相对应的防保体系，让防保体系既独立于医疗体系之外，又与医疗体系共同统一于区域卫生体系之中，从体制上保证防治结合，实现预防和医疗、服务和监管在区域与人口上的统一，这就让政府从社会贡献（人群健康程度）的角度对卫生工作的评价成为了可能。

三是健全保障和监管体系。建立区域卫生服务基金，将各种用于卫生工作的资金予以统一管理、集中使用。卫生行政部门实行职能转变，专司卫生服务监管职能。完善相关机制、体制，对卫生服务实行以社会贡献为主要内容的社会性评价，对卫生人才、卫生机构实行以同级横向比较为主要方式的成长性竞争，实现规范、高效运行。

以上调整，由下向上进行比较稳妥，可以地市为单位先行启动。因为实用型医疗人才多集中在地市级医院，而县以下医院包括县级医院则极为缺乏；省部级大医院的一些专家对设备检查依赖性较高，到了基层可能并不能解决实际问题。以地市为单位先行启动，正好让地市级医院的实用型医疗人才在县、乡（社区）医疗机构统筹调配，保证转轨时期卫生服务能力和服务质量的稳中有升。具体策略是：

先成立乡、县医疗、预防中心，再相应成立地市医疗、预防中心。当地市卫生服务体系建立起来后，我们再来构建全省、全国卫生服务体系，就会向拼积木一样简单了。

作者：罗志阳

首发于《健康报》管理导刊 2009-09-24

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