工作清单 || 运行病历封存，临床如何应对？

人类的错误分为两大类型，"无知之错"，可以原谅；"无能之错"，不被原谅。

--《清单革命》

一、惨痛教训

① 2018年12月，某三甲医院心内科病人死亡6小时后，患方封存病历，医院漏封医嘱单和会诊记录。患方不认可病历的真实性，认为医院隐匿了病历，后未经鉴定，以医院赔偿50万调解结案。

② 2019年2月，某三甲医院烧伤科患儿死亡5小时后，患方封存病历，医院封存病历里缺少体温单。经尸检，患儿符合急性心力衰竭所致死亡。诉讼过程中，医院提供体温单，但患方不认可体温单的真实性，认为体温单记录的体重与实际情况不符。法院虽委托了司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，但鉴定机构认为患儿体重是计算患儿输液速度和输液量的重要依据，由于患方不认可体温单的真实性，无法判断医院是否因输液过快导致患儿急性心力衰竭，不予受理。后法院推定医院存在过错应承担70%的责任，判决医院赔偿63万余元。

③ 2019年6月，某二甲医院在新生儿死亡4小时后封存病历，医院漏封胎监图。患方在调解时不认可病历的真实性，认为医院隐匿了胎监图这一重要病历资料，后未经鉴定，以医院赔偿16万调解结案。

④ 2020年1月，某三甲医院心内科病人在介入手术过程中，患方在死亡后立刻封存病历，医院漏封医嘱单。患方在医调委调解时不认可病历的真实性，认为医院隐匿了病历，2天后医院未经鉴定赔偿10万调解结案。

⑤ 2020年6月，某三甲医院普外科病人在行 ERCP+十二指肠乳头切开取石术后十二指肠降部穿孔，修补后腹腔感染，患方在术后50天突然要求封存病历，封存的病历中，有部分的名字是其他人的，且封存病历里没有术前讨论记录。目前该案尚在协商中，但因封存病历存在的问题，患方意见极大。

以上5个均为我们团队代理的真实案件，都发生在大家戏称"史上最严格的病历管理规定"的《医疗纠纷预防和处理条例》实施之后。由于病历封存出现问题，导致不能鉴定而医院只得赔钱了事的案例比比皆是，值得临床注意。

二、如何应对？

要求封存有依据。发生医疗纠纷后，越来越多的患方会提出封存病历。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条的规定，患方可以在病历尚未完成时提出先行封存已完成的病历；医院按照规定完成病历后，再对后续完成的部分进行封存。即，患方提出封存运行病历是有法律依据的，且医院应当在后续病历完成后告知患方，以便决定是否再次封存。

参与封存减少错漏。在代理案件过程中，我们团队发现大多数的医疗机构由医务科或病案室的工作人员负责病历封存的工作，且他们多是直接通知临床科室将病历送到医务科或病案室进行封存。也就是说，临床科室的医护人员可能没有参与病历封存过程。而由于医务科或病案室的工作人员对具体某份病历不熟悉，"无能之错"--漏封、错封经常发生。为避免发生这种"无能之错"，我们建议，临床科室积极参与病历封存过程；并制作了《运行病历封存工作清单》，供医护人员在发生患方要求封存病历时参考使用。

《清单革命》的作者阿图·葛文德认为，人类的错误主要分为两类：一类是"无知之错"，一类是"无能之错"。"无知之错"是因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误，"无能之错"是因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。医院在封存病历过程中，因漏封或错封病历导致医院承担责任即属于无能之错。

阿图·葛文德本身也是一名医生，这本书从医学入手，讲述了作者的从医经历，以及工作清单在医疗行业、建筑行业、航空业等行业的具体应用，值得所有医护人员一读。

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