深化卫生改革的思考和建议

2024
11/01

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星海洪流 乾健人生
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本文从卫生改革的形势分析入手,提出卫生改革的总体思路是注重卫生架构和运行机制设计、摆脱五个误区、实现八个统筹。

关键词 卫生改革  卫生体系  运行机制

卫生改革是个世界难题。2009年4月出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,从一定意义上说,也只是明确了卫生改革的一些重要原则,还有很多领域,需要我们去探索、去试点。卫生改革何以如此之难?卫生改革究竟应该如何改?作为一名卫生管理工作者,笔者曾在卫生所、二级甲等妇幼保健院、三级甲等综合医院、地市卫生局、省卫生厅工作,并作为卫生部、省卫生厅、市卫生局医院管理专家分别参加过各级医院管理年督查。在此,我将据近20年的工作实践与理论思考谈谈个人的想法。

一、理清卫生改革的总体思路

1、卫生体系基本架构和运行机制的设计,是决定卫生改革成败的关键。

卫生改革的目的何在?归根结底,是要实现社会满意⑴。卫生工作要实现社会满意,必须满足三个条件:一是足够的公平,二是足够的效率,三是一定的保障水平。从理论上来说,公平取决于资源配置,效率取决于资源使用,保障水平取决于卫生投入。从卫生工作的实践来看,影响资源配置的因素中,最为基本的因素即卫生体系的架构;影响资源使用的因素中,最为基本的因素即卫生工作的运行机制;影响卫生投入的因素中,最为基本的因素即人们的健康意识、经济发展水平等经济社会发展状况。卫生改革,应该在资源配置和资源使用上做文章,实际上是要在卫生体制即卫生体系的架构和运行机制上做文章。⑵

2、摆脱五个误区,才能准确把握住卫生工作的深层次规律

改革开放以来,卫生工作中存在一些理论和实践误区。正是这些误区,严重影响了卫生事业的健康发展。一是卫生机构建设得越好,卫生事业发展就越好。二是政府投入越多,群众满意度就越高。三是依靠医保、农合报销比例,能够分流病人。四是加强基层卫生,关键在于增加资金、设备投入。五是崇洋媚外,拿来主义。这些观念,明显违背了卫生工作的基本常识,或多或少存在于一些领导和专家学者的脑海中,已经成为卫生事业发展的严重障碍。⑶

卫生事业是为群众健康服务的,群众健康水平越高,我们的卫生工作才越有成效。卫生工作能否让群众满意,关键在于卫生制度的实施是否实现了公平和效率,而不单纯是政府投入多少。健康是人们的基本权益,用报销比例来分流病人,实际上是荒谬地相信人们会要钱不要命。基层之所以留不住病人,关键在于没有知名专家,群众还不敢把自己的生命和健康完全托付与现有的全科医生。在这种情况下,病人流失,国家在基层的设备、资金投入,就不能实现预期效果。我们有自己的国情,有自己的卫生工作实际,我们的群众也有自己的健康观念和文化。卫生制度的设计,一定要以此为依据,不能动辄美国、英国、新加坡模式,拿来主义只有失败一途。

3、实现八个统筹,才能为卫生事业的长远发展奠定坚实基础

一是统筹服务和监管。卫生事业是社会保障事业,服务应该有一定的对象,监管应该有社会性指标(如发病率等)。只有把服务和监管对应于相同的人口和区域,一起谋划、一起安排,才能实现政策初衷。二是统筹预防和医疗。预防和医疗是群众健康的两条防线。只有职责分明、衔接紧密,才能协调统一、不留缝隙,才能便于发现薄弱环节而加以改进。三是统筹中医和西医。不论中医、西医,都是人们在和疾病的长期斗争中发展起来的,都是保障健康的利器。诊疗实践中,没有中、西之分,只有效果好坏之别。我们要吸取中、西之长,力求具体防治方案的简便、高效、安全和价廉。四是统筹常规服务和特需服务。卫生服务必须由政府主导,并非由政府包揽。常规服务和特需服务性质不同,国家应采用不同的政策、不同的机制予以保障和规范。五是基本服务和高级服务。基本卫生服务和高级卫生服务的区分,反映着一定社会的健康保障水平,可由基本卫生服务目录来规定,据经济社会发展状况而调整。六是统筹城市和乡村。卫生资源特别是人才资源总体不足,集中于城市,从总量和质量综合来看尤以地市一级为最;卫生需求增长迅速,乡村尤甚,这是我国卫生工作最大的现实。将城乡统筹规划,是做好现阶段卫生工作的关键。七是统筹服务和保障。服务是卫生机构的职责,保障是政府的职能。统筹服务和保障,既实现政事分开、管办分离、职责明晰,又协调统一、共同为群众健康服务。八是统筹公平和效率。公平和效率,决定于卫生资源的配置和使用,决定于卫生制度的设计和运行。我们要以卫生服务体系架构保证了资源配置的公平,以运行机制保证了资源使用的效率。

二、科学构建卫生体系的基本框架

我们所构建的卫生体系应由技术体系、机构体系、人才体系、保障体系、监管体系等五个部分组成。

1、技术体系。技术是用来满足群众卫生服务需求的。技术体系就应该以群众的卫生服务需求为依据而建立。从需求来看,卫生服务是有层次的,可分为常规卫生服务和特需卫生服务,其区别在于是否以防治疾病为目的。常规卫生服务的目的完全在于防病治病,特需卫生服务的目的不是单纯的防病治病,而是利用医学卫生知识提升生活品质,如医学美容、特殊的预防接种等。常规卫生服务涉及到人民群众的生命安全和健康权益,应该由政府予以保障。特需卫生服务完全属于人们的个性化需求,与公民的基本健康权益无关,可以靠市场机制加以调节,政府的职责只是监管而已。常规卫生服务也可划分为两类,即基本卫生服务和高级卫生服务,其决定因素在于经济社会发展水平,即社会保障能力。也就是说,基本卫生服务和高级卫生服务是相对而言的,在一定条件下可以相互转化。如大型脏器移植、辅助生殖等,在我国经济社会发展现状之下,肯定属于高级卫生服务,不是人人都能够享有的;但是,当经济社会发展到一定程度,也可能从属于基本卫生服务,而让全体国民平等享受。基本卫生服务和高级卫生服务,可以用基本卫生服务目录来区分。基本卫生服务、高级卫生服务、特需卫生服务,由于其目的、意义不同,国家可以明确不同的保障水平、保障方法和具体政策,以做到有章可循。对应于三层次卫生服务需求的区分,技术体系就相应建立起来,即基本卫生技术、高级卫生技术、特需卫生技术,应该由不同性质、不同层次的卫生服务机构和技术人员来实施。

2、机构体系。机构是岗位的集合,机构体系实际就是提供卫生服务的岗位体系。构建卫生服务机构体系,要从对卫生的基本认识谈起。卫生者,单从字面上看,即护卫生命之义。如何护卫生命呢?一是防病,二是治病。这就是我们常说的预防和医疗两项工作。预防工作做好了,疾病的发生就少,疾病的诊疗任务就轻;相反,如果一段时间发病率高,疾病诊疗工作量大,首先就要反省预防工作效果如何。如果预防工作没问题,那就得考虑环保、生态、人口等其他因素了。科学的卫生服务体系,如果把握住卫生服务的这一基本规律,其中各个部分就会既界限分明、便于监管,又整体统一、利于协调⑷。

机构体系的构建,可从四个方面着手:一是划转。组建国家卫生服务局,统一管理全国公立卫生服务机构,行使规划资源布局、提供卫生服务的职能。全国各级各类公立卫生服务机构统一划归国家卫生服务局管理(特殊机构如军队医院等除外),由国家卫生服务局举办。省、地、县级分别设立卫生服务局,作为国家卫生服务局的派驻机构,承担相应职能。非公立卫生服务机构依据区域卫生规划和相关法律法规设置,在监管机构监管下独立经营。二是分类。公立卫生服务机构划分为预防和医疗两类,实行垂直管理。国家、省、地、县、乡镇(社区)分层设立区域性预防、医疗服务中心。预防中心和医疗中心相应设置,城乡统一规划。各级预防、医疗服务中心的数量可以有1个或多个,依据人口数量、地域范围、交通状况、卫生资源及群众健康状况等因素来科学规划。三是理顺。明确预防、医疗两类机构的功能任务,科学划分各级机构的职能,建立起层次分明、首尾相接、疏而不漏、紧而不叠的公立卫生服务机构的职能体系。四是定岗。根据相关机构的职能任务,规划设置其内设岗位。卫生服务岗位根据其对群众健康的作用意义和技术难易程度不同,可分为一、二、三线岗位。不同的岗位必须明确不同的岗位职责、上岗条件、岗位待遇等。

组建国家卫生服务局,通过划转、分类、理顺、定岗等措施,逐步建立起一整套以服务群众健康为中心任务的机构、岗位网络,为政事分开、管办分开、营利性非营利性分开和卫生服务的协调统一建立起坚实的基础。如图1:

    3、人才体系。人是一切社会因素中唯一活的因素,也是最为重要的因素。看病难、看病贵的症结,在于医疗资源分布不合理,而其中最为重要的资源就是卫生人才资源。可以说,卫生工作中存在的种种问题,归根结底源于卫生人才分布不合理,特别是基层卫生人才匮乏所引起的病人逆向流动。不解决人才分布的问题,医改就不可能成功。病人总是跟着专家转的。要想把卫生工作的重点落实到农村、落实到基层,首先必须把卫生人才体系的重心调整到基层。农村和基层是卫生工作的第一线,卫生人才也应该战斗到最需要的地方去。卫生人才有层次和类别的不同。从层次上分,卫生人才可分为高、中、初三个层次。人才层次不同,学识、能力不同,所担负的任务也应不同。我们可以建立由高级卫生人才组成的区域性专家委员会,担负区域性卫生技术规范制订、技术指导、临床科教等任务,医疗专家还应承担城市社区、乡镇卫生院的门诊诊疗和医院病区重要诊疗的工作⑸。中、初级卫生人才在高级卫生人才的指导下,负责相关的技术性和事务性工作。卫生人才,特别是高级卫生人才,是社会的公共资源,应该据其等次的不同而享有相关的人才待遇。对于高级人才,应该允许兼职,可利用业余时间到相关机构开展特需服务,以最大限度实现人才价值。从类别上来看,卫生人才还有技术、管理之别。不论是技术人才,还是管理人才,都是卫生事业发展不可或缺的力量。以前,公立卫生服务机构对管理人才的重视是很不够的,这也是造成当前卫生工作举步维艰的重要原因,在新一轮的发展中一定要注意克服这一不足。

4、保障体系。俗话说,兵马未动,粮草先行。卫生服务保障对卫生事业发展和群众健康具有重大意义。卫生工作中,人员薪酬、设施设备、药品耗材等是主要的保障内容,资金投入是最为重要的保障形式。

从资金来说,用于卫生服务的资金主要有两个来源,即政府投入和个人投入(当前,在我国用于卫生服务的慈善捐款还很少)。我国当前已经启动城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等,属于政府与个人共同投入。个人支付的医药卫生费用中,上述保障没有支付的部分,属于个人投入。个人投入中,还有一类被长期忽视的部分,即个人为得到卫生服务而支付的生活、交通等费用,这是为健康而支付又未产生健康效益的费用,也是我们应该节约和更好利用的一部分,尤其是远道就医者,这部分费用不容小觑。政府投入是常规服务资金的重要来源,是公立卫生服务机构的重要保障形式。当前,我国卫生保障中存在的主要问题有:一是职工医保、居民医保、新农合等不同保障方式涉及不同人群,其保障水平不均衡,有悖公平原则;二是绝大多数地区政府投入长期不足,个人投入持续增长,导致有病不投医、因病致贫、因病返贫现象出现;三是管理上条块分割,资金不能统一调度,导致综合利用效率不高。如图2:

从药械方面来看,市场流通导致趋利倾向突出,过度诊疗现象屡禁不绝。人类社会有两类战争,一类是人与人的战争,使用的武器是枪弹;另一类是人与自然的战争,其中与疾病斗争时使用的武器是药械。长期以来,我们对枪弹进行了严格管制,很好地维护了社会和谐稳定;我们对于药械的放松,已经导致了微生态严重失衡,各类卫生事件千奇百怪、层出不穷,这些教训必须吸取。

要取得新一轮卫生改革的成功,就必须构建强有力的保障体系。一是设立卫生服务基金,将公立卫生服务中商业保险以外的各种医疗保险、政府投入、慈善机构或个人捐资、医药收费等资金纳入集中统一管理。卫生服务基金用于支付公立卫生服务机构的人力成本(岗位类别待遇和人才级别待遇)、医药设施设备成本、管理成本等。二是基本药物统一配送,非基本药物监管流通。常规卫生服务只能使用基本药物,非基本药物只在特需服务中使用。统一配送工作,由卫生服务局主持进行。三是大型仪器设备统一调配。国家卫生服务局及其派驻机构根据需要,对公立卫生服务机构的大型仪器设备进行统一调配,以利发挥最大效益。国家卫生服务局对大型仪器设备要登记造册、制图标注,以为管理调配提供依据。四是建立包括人才、资金、药械、人口和疾病等在内的全面、高效、完善的卫生服务信息网络,以为卫生区域规划和资源调配提供依据。

5、监管体系。群众利益,应该由群众自己表述。独立的监管部门也不一定能真正实现对卫生服务的有效监管。党和政府是群众利益的代表,各级卫生行政主管部门是卫生服务当然的监管部门(如图1)。卫生行政主管部门对卫生服务的严格监管,正是政府主导卫生事业发展的体现。卫生行政主管部门按照政事分开、管办分开的原则,在职能调整的基础上,成立专门监管机构,制订科学的监管办法,确定宏观、客观、科学的监管指标,依法实施监管。卫生事业是为群众健康服务的,群众健康水平越高,卫生事业发展得就越好。监管指标体系,应该落实这一基本常识,杜绝站在卫生机构的立场上评价卫生服务的情况发生。群众健康事业,没有最好,只有更好。因此,监管中不宜对各项指标划定达标线,而应该按照赛马的思路,实行横向同类比较。

三、积极完善卫生工作运行机制的初步设想

1、资源调配机制。卫生资源包括卫生人才、设施设备、药品耗材。公立卫生服务机构的卫生资源,要全部纳入国家卫生服务局集中统一管理之下。国家卫生服务局及其各级派驻机构应该加强对不同地域、不同层面群众健康需求的监测和掌握,采用阶段性规划调配、临时性应急调配等方式,把卫生资源转移到群众健康最需要的地方去。让群众得到高效、安全、便捷、及时的健康服务,是资源调配的目标和原则。

2、服务保障机制。服务保障包括两个层面的内容:一是投入,二是调节。从投入机制来看,要以立法的形式确定政府和个人资金投入数量,并保证到位。各种资金投入,要全部纳入卫生服务基金,由卫生服务局统一管理,规划使用,保证公平和效率。从调节机制来看,包括三个方面:一是资金调节机制。要根据经济社会发展水平,通过调整政府投入多少、基本卫生服务范围、服务收费标准、个人报销比例等方式,来调节群众健康保障水平。二是药品耗材配送机制。要将药品配送中心与卫生服务统一规划,定点生产,就近配送,并依据科学测算对生产企业规范补偿。三是大型设备调配机制。通过区域卫生规划,由卫生服务局按需采购,定点投放,人(操作人员)机配套。

3、病人分流机制。病人分流由以下几种规定的综合作用来实现:一是以各类卫生服务机构性质区别为依据,将常规服务和特需服务区分开来。公立卫生服务机构以常规卫生服务为主,非公立机构以特需卫生服务为主。二是以各级卫生服务机构功能任务为依据,将基本服务和高级服务区分开来。公立卫生服务机构中,不同的级别,配备不同的设施,承担不同的功能任务。地(市)以下级卫生服务机构,以承担基本卫生服务为主;专科医院以专科疾病诊疗为主,并配合上级医院承担相关临床科研等任务;省级以上卫生服务机构以高级卫生服务、科研教学为主。三是以单病种诊疗规范为依据,将病人需求层次、基本药物和非基本药物等区分开来。单病种诊疗规范包括诊断标准、治疗方案、住院指征、费用标准等内容。单病种诊疗规范,应该以简便、高效为原则,中西结合,科学制订。四是以卫生人才分级管理为依据,不同的服务由不同级别的卫生人员来提供。科学的卫生人才管理,才是病人分流的关键。

4、监管激励机制。监管机制方面,一是构建公立卫生服务机构科学、稳固的内部管理模式,实现运行上的公开、透明,杜绝逐利行为⑹;二是以监管指标为依据,实行同类同级横向多层次比较考评,从而在卫生服务体系内部,建立起以卫生人才的成长性竞争为主要方式的、全新的、体现公益性质的竞争模式,保证人才活力和资源使用效率。激励机制方面,设立政府奖励基金,制订政府奖励办法,根据监管评价结果,对业绩优秀者予以奖励。

“五大体系”、“四项机制”所构建的卫生体制,可以形象地用物理学上连通器原理来加以比拟:卫生服务机构和岗位是容器;技术、人才、资金、设施、药械等卫生资源,是连通器中流动的水;卫生投入是水的总量,表现为水位;卫生管理水平是连通器的畅通程度,表现为水位变化的快慢。我们知道,连通器正常运转,液面总是保持相平,相同高度的压强总是保持一致,这就让公平和效率有了保证。至于水位的高低,也就是保障的水平,那是由社会经济发展水平决定的,并总是会与社会经济发展水平大致同步的。

四、“五大体系”、“四项机制”的实施步骤及调整策略

“五大体系”、“四项机制” 的实施,关键在于:一要将地(市)以下级卫生服务机构的各种资源整合使用,特别是人才资源要统一调配;二要强化监管、科学监管,保证转轨时期卫生服务能力和服务质量的稳定。具体策略和步骤如下:

一是构建医疗服务体系。综合考虑人口数量、地域范围、民族习惯、现有医疗资源等因素,制订区域规划。以区域规划为依据,以城市大医院为中心,通过重组、托管、领办、兼并等方式,与县医院、城市社区医院、乡镇卫生院建立医疗联合体,实行统一管理,病人对流、资源共享,实现大小医院和城乡统筹。要明确区域医疗中心的功能任务和社会责任,确保公益性质,并以此为基础进行管理评价,实现服务、监管在区域和人口上的统一。在此基础上,鼓励医疗机构进行科学管理改革的试验,进一步调动职工积极性,以求各种医疗资源的作用充分发挥。

二是构建预防保健体系。从体制设计上把防病、治病结合起来,是构建协调统一、便于监管的卫生体系的基础。要建立起与医疗体系相对应的防保体系,让防保体系既独立于医疗体系之外,又与医疗体系共同统一于卫生体系之中,从体制上保证防治结合的实现。到这个阶段,地市范围内的卫生服务“五大体系”即建立起来,并且实现预防和医疗、服务和监管在区域与人口上的统一,这就让政府从社会贡献的角度对卫生工作的评价成为了可能。

三是成立地(市)级卫生服务局,归口管理卫生服务工作。建立地(市)级卫生服务基金,将各种用于卫生工作的资金予以统一管理、集中使用。卫生行政部门实行职能转变,专司卫生服务监管职能。到这个阶段,全国范围内均按“五大体系”、“四项机制”的设计建立起卫生服务(包括技术、机构、人才)、保障、监管体制,并以地市为单位独立运转。

四是构建全省、全国卫生体系。按照“五大体系”、“四项机制”的设计,不断总结、完善和提升,在地市之间、省际之间持续扩大互联互通,直至在全国形成健全、统一、高效的卫生服务和监管体制。

参考文献

1黄利铭,罗志阳.构建医院监管长效机制的思考与探索[J].中华医院管理杂志,2007,23(9):593-596.

2 罗志阳.深化卫生改革的二点思考[J].中华医院管理杂志, 2009,25(5):312.

3 罗志阳.别让思想误区阻碍卫生发展[J].健康报,2009-03-19(4).

4 罗志阳.再论科学构建公立医院内部管理模式[J].中国医院管理,2008,28(2):1-4.


作者:罗志阳

首发于《中国医院管理》2009-10


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关键词:
卫生,服务,机构,工作,监管

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