为什么乳腺癌患者也需检测RET基因？有哪些潜在获益的靶向药物

RET受体酪氨酸激酶在胚胎发生过程中对各种解剖结构的发育起着至关重要的作用，并参与许多生理细胞过程。该蛋白还与多种癌症的发生相关，如甲状腺癌、非小细胞肺癌和多种内分泌肿瘤。在乳腺癌（BC）中，尤其是在雌激素受体阳性（ER+）亚型中，RET的活性具有显著的重要性。事实上，RET似乎与肿瘤进展、治疗耐药和细胞增殖有关。然而，RET变异影响乳腺癌预后的方式及其对治疗的应答仍仅部分阐明。迄今已开发出几种RET激酶抑制剂，对RET的抑制具有不同程度的选择性。这些分子在RET驱动肿瘤（包括一些乳腺癌病例）的治疗中显示出显著疗效。尽管有这些令人鼓舞的结果，但仍需要进一步研究来充分了解RET抑制剂在乳腺癌中的潜在作用。本综述旨在总结RET致癌基因在乳腺癌中作用的现有证据，从其致病和潜在的预后作用到RET抑制剂的临床应用。

研究背景

RET致癌基因于1980年被发现，并被认为是甲状腺乳头状癌和髓样癌及其他恶性肿瘤的关键致癌决定因子，为新的诊断和治疗策略开辟了道路。RET致癌基因参与细胞生长和分化的调节，在胚胎发育和成人组织稳态的维持中起着至关重要的作用。

RET重排或突变决定了其催化活性的异常激活，促进了肿瘤的形成和进展。特别是，RET信号通路的异常激活会诱导MAPK和PI3K/AKT/mTOR通路的失控活性，最终导致细胞增殖。鉴于RET致癌基因在癌症中的关键作用，抑制其表达是一种有吸引力的治疗策略。事实上，多年来已经开发出几种多酪氨酸激酶抑制剂，并主要在不同类型的肿瘤中进行了试验，包括甲状腺癌、肾癌和肝细胞癌，这些药物目前是这些肿瘤的标准治疗。最近，选择性RET抑制剂在具有RET重排的多种癌症类型中显示出显著的活性。因此，对于肿瘤有RET融合的患者，选择性RET抑制剂目前是一种肿瘤类型不可知的治疗选择。

2020年有230多万例新诊断乳腺癌（BC）和68.5万例死亡，乳腺癌是全世界主要的健康问题。尽管该疾病的治疗取得了显著进展，但新的有效治疗方案仍在不断研究和评估，以进一步改善疾病结局。事实上，抑制RET可能代表了不同BC亚型的可开发靶点。本综述的目的是概述RET致癌基因的生理和病理学功能，重点关注其在BC生物学中的作用。研究者回顾了现有的RET药理学抑制剂在该疾病的临床前和临床证据，并强调了在个体化医疗时代，靶向该致癌基因的未来挑战和前景。

RET的生理和病理学功能

RET致癌基因位于染色体10q11.2，编码一个跨膜酪氨酸激酶受体（RTK），该受体具有胞外、跨膜和胞内结构域。胞外区有4个钙黏蛋白样结构域、1个钙结合位点和1个富含半胱氨酸的结构域。胞内区域由被两个调节区域包围的活性酪氨酸激酶结构域组成：近膜结构域和C-尾。

RET激活由胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）家族配体（GFLs）触发，如GDNF、神经蛋白（NRTN）、阿耳特素（ARTN）或过磷酸酶（PSPN），这些配体结合糖基化磷脂酰肌醇锚定细胞表面蛋白：GDNF家族受体-α (GFR-α) 1-4。反过来，GDNF-GFR α1复合物诱导RET同源二聚化，导致其胞内酪氨酸残基自动磷酸化。这些磷酸化残基募集几个衔接蛋白，诱导外部刺激的多效传播。已经清楚地证明，不同的残基激活不同的下游通路。例如，RET-Y687结合SHP2磷酸酶，激活PI3K/AKT通路，而RET-Y752和Y928促进STAT3磷酸化，核转位和信号传导。RET-Y905对结合衔接蛋白Grb7/10至关重要，而RET-Y981有助于SRC激酶的活化。此外，RET-Y1015募集磷脂酶C-γ (PLC-γ)，从而激活蛋白激酶C（PKC）通路，而RET-Y1062募集衔接蛋白，同时激活PI3K/AKT和MAPK通路。最后，RET-Y1096结合Grb2并激活MAPK通路（图1）。

图1

RET mRNA在胚胎发育的早期阶段过度表达，在妊娠后期下降。事实上，有功能的RET对于肾脏胚胎发生以及交感、副交感和肠神经系统的发育是必需的，从而允许肠内分泌细胞和肠嗜铬细胞的适当解剖分布。因此，子宫内RET缺失可能确定几种畸形，包括肾发育不全、重度肾畸形、精子发生异常或先天性巨结肠。

在成人生活中，唾液腺、黑质多巴胺能神经元和动脉壁平滑肌中可发现高水平的RET，它们为交感神经系统的正常功能提供了条件。在心脏、脾脏、肝脏、肾脏、肺、卵巢和睾丸中可以观察到RET的低表达。

致癌RET激活主要是由于染色体重排或基因突变直接或间接激活其激酶结构域。染色体重排是通过编码催化结构域的3′RET序列与显示蛋白质二聚化结构域的其他基因的5′序列并置发生。事实上，大多数RET融合缺乏跨膜结构域编码区，并产生构成性活性蛋白。最常见的重排涉及卷曲螺旋结构域6基因（CCDC6-RET）、核受体共激活因子4基因（NCOA4-RET）和驱动蛋白家族成员5B基因（KIF5B-RET）。RET融合见于约20%的甲状腺乳头状癌、1~2%的非小细胞肺癌（NSCLC）和<1%的其他实体瘤，包括卵巢、胰腺、唾液腺和结直肠恶性肿瘤。

RET序列的单核苷酸变异可以是遗传的，也可以是体细胞的（图2）。

图2

胚系错义突变与常染色体显性遗传性多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）相关，MEN2与甲状腺髓样癌（MTC）、嗜铬细胞瘤和其他肿瘤的风险增加相关。95%以上的MEN2A患者显示RET外显子10或11有胚系突变，涉及细胞外结构域富含半胱氨酸的区域。事实上，这些区域容易发生突变，导致半胱氨酸被其他氨基酸取代。这些修饰降低了分子内生成二硫键的可能性，反而促进RET单体游离半胱氨酸残基之间的分子间共价二硫键，从而增加受体二聚化和活化。与MEN2A不同，MEN2B与激酶结构域的胚系突变相关，如常见报告的替换M918T或A883F。有趣的是，RET-M918T变异编码的蛋白质可以作为一个单体发出信号，这是由于ATP结合亲和力增加和蛋白质构象改变，从而导致激酶自身抑制作用的丧失。

65%的散发性MTCs存在体细胞RET突变。这些肿瘤大多数存在RET M918T突变，但也有其他体细胞替换，如E768D和A883F。在散发性嗜铬细胞瘤中，RET突变的发生率较低（15%）。

NGS平台的广泛使用已经在其他癌症中发现了经典和新的RET突变，包括乳腺癌中的RET-C634R，子宫内膜癌和默克尔细胞癌中的RET-E511K，副神经节瘤和不典型肺类癌中的RET-M918T，以及结直肠癌、脑膜瘤、胃肠间质瘤（GIST）和肝癌中的RET-V804M（图2）。

乳腺癌中的RET致癌基因

在过去的几年中，RET在BC发生和发展中的潜在作用得到了广泛的研究（图3）。

图3

在BC中，RET过表达比重排或突变更常见。事实上，高达40-60%的乳腺肿瘤中可发现高水平的RET RNA（伴或不伴基因扩增），通常与蛋白表达增加相关。

更详细地说，在ER阳性（ER+）BC中，RET过表达似乎与肿瘤发生和内分泌治疗耐药有关。在Gattelli等人的一项研究中，在转基因小鼠模型中，乳腺内野生型RET（异构体51）的慢性过表达促进了ER+ BC的发生。如其他研究报道，这些肿瘤含有强烈的MAPK和PI3K/AKT/mTOR信号通路，这些通路在RET驱动的BC中具有相关性。Wang等人认为，BC细胞暴露于雌激素后，通过ER和FOXA1转录活性增强RET表达，导致下游通路激活，最终促进细胞增殖。

RET高表达也可能决定雌激素受体（ER）-α的非雌激素依赖性激活，导致内分泌耐药表型。此外，ER+ BC细胞自分泌RET配体（如GDNF）可能是导致RET介导的内分泌耐药的原因，而不是RET自身的过表达。然而，ER+ BC细胞中RET和GDNF的高水平似乎与NTRK、KRAS和PI3K介导的雌激素非依赖性信号激活相关，并且这些特征似乎与较差的生存结局相关。反过来，ER激活可上调RET和GFR-α1，这是由于它们的启动子中存在雌激素反应元件（EREs）。其他证据支持RET在内分泌耐药发生中的作用。在体外内分泌耐药的BC模型中，GDNF/RET轴被强烈激活并促进细胞存活。这一通路的过度激活可能决定雌激素非依赖性的ER功能，并促进与免疫反应相关的基因的转录，如STAT1和STAT3。此外，GDNF/RET信号似乎诱导了一个早期生长反应-1（EGR1）的正反馈循环，通过激活cyclin D1引起内分泌耐药。

Zheng和同事描述了在ER+ BC细胞系中涉及BRD4/ER-α-RET-ER-α的另一个正反馈回路。具体来说，雌激素受体超级增强子（ERSEs）通过调节ER靶基因（如RET）的转录，促进ER-α诱导的肿瘤发生。此外，ERSEs的重要调节因子溴结构域蛋白BRD4可通过ERSEs本身控制RET的激活。另一方面，RET激活诱导RAS/RAF/MEK2/ERK/p90RSK/ER-α级联上调，导致ER-α的环路激活，这是ER-α诱导基因转录和恶性表型发展的关键事件。

另一方面，在ER+ BC细胞中，内分泌治疗可能对GDNF/RET轴产生矛盾的效应，即增加RNA和蛋白质水平的RET表达，而这一机制似乎依赖于促炎介质。事实上，已有报道氟维司群和芳香化酶抑制剂均可增加炎性细胞因子水平（如IL-6）。此外，RET启动子显示STAT和NFKB的结合位点，可以刺激IL-6的表达。与这些观察结果一致，在BC细胞培养物中添加抗IL-6抗体可降低RET表达。这些数据支持RET信号可通过炎症机制介导内分泌耐药的假设。

鉴于RET参与内分泌耐药，因此有争议地提出将RET过表达作为ER+ BC的不良预后生物标志物。在93例ER+ BC患者的队列中，携带与RET低表达相关的RET多态性（rs2435357C>T）的个体显示出更长的生存期。有几篇报道一致地描述了RET过表达与较差预后之间的关联。然而，在两个大型ER+ BC队列中，免疫组织化学检测的RET高表达并不能预测较差的生存期。

RET过表达也可出现在HER2富集（HER2+ve）和三阴性（TN）BC中。在HER2+肿瘤中，RET可导致抗HER2疗法（如曲妥珠单抗）耐药。事实上，GDNF/RET信号通路可以减少曲妥珠单抗诱导的细胞凋亡，最终促进细胞存活和治疗抵抗。在异种移植模型中，在培养物中添加重组GDNF（rGDNF）刺激曲妥珠单抗敏感和耐药细胞株的肿瘤生长。这种作用在抑制SRC后是可逆的，这表明SRC在RET驱动的曲妥珠单抗耐药中具有潜在作用。

RET高表达在TNBC中的作用尚未完全阐明。然而，靶向RET的TKIs似乎可抑制TNBC的生长，这为RET抑制剂用于这一乳腺癌亚型提供了临床前证据。

除RET过表达外，BC中还发现了其他的基因变异。RET融合极其罕见（0.1%），但代表了BC患者的潜在治疗靶点。最常见的重排为CCDC6-RET、NCOA4-RET和RasGEF域家族成员1A (RASFGEF1A)-RET。此外，最近发现了新的融合伴侣，如ELKS/RAB6相互作用/CAST家族成员1（ERC1）-RET、锌指蛋白485 (ZNF485)-RET和与SPECC1L-RET。同样，RET SNVs在乳腺肿瘤中也有报道（0.2%）。它们通常是错义突变，如C634R和M918T（分别负责MEN2A和MEN2B）。其他的替换如E511K、C611R、C620F、L633V、C634F和T636M涉及胞外结构域，而V804M发生在激酶结构域。这些SNVs更多见于转移部位，而不是原发肿瘤。一些体外研究已经确定了这些变异激活的通路，包括MAPK、PI3K/AKT、mTOR、FAK和JAK/STAT。其他突变，如M918T，可以维持STAT3的组成性活性。最后，在BC中，涉及非编码RET序列（如启动子区）的变异也有报道，这些变异可能影响TK结构域编码外显子的表达，但它们的生物学意义仍不确定。

靶向乳腺癌中的RET

临床前证据：

根据临床前证据，在包括BC在内的许多实体瘤中，RET是一个可行的靶点，并且已经在体外和异种移植模型中对不同的RET抑制剂进行了评估。然而，迄今获得的大多数证据主要涉及多激酶抑制剂，其抗RET活性难以评估。其中，舒尼替尼降低了RET表达的BC细胞系中MAPK/ERK通路的活性。同样，凡德他尼治疗降低了RET的磷酸化和活化，促进了BC患者来源的异种移植（PDXs）中的肿瘤消退。最近，卡博替尼已在RET过表达的细胞培养物和来自切除的脑转移瘤的PDXs中进行了试验，确定了RET磷酸化的降低并抑制了肿瘤生长。

在ER+ BC患者中，RET抑制剂与内分泌治疗的相关性也进行了试验，结果有争议。舒尼替尼或凡德他尼与他莫昔芬联合治疗可显著降低体内肿瘤生长。另一方面，在异种移植模型中，NVP-AST487（一种多激酶靶向RET抑制剂）加用他莫昔芬、来曲唑或氟维司群并未显示出额外的益处。然而，这些组合似乎降低了疾病转移指数和肿瘤播散。

在携带RET重排的BC模型中，临床前证据有限，现有证据表明，卡博替尼降低了NCOA4-RET融合的乳腺癌细胞的增殖潜力。最后，研究者开发了一种包含全人源抗RET抗体（Y087）和微管抑制剂美坦新（DM1）的抗体-药物偶联物（ADC），并在体外和体内进行了测试。该药物在BC异种移植模型中显示出活性迹象，在灵长类动物中的初步安全性研究表明，神经病变是主要的靶向毒性。

临床证据：

鉴于令人鼓舞的临床前结果，RET抑制剂已在BC患者中进行了试验，大多数是在早期试验中（表1）。多激酶抑制剂（安罗替尼、卡博替尼、仑伐替尼、凡德他尼）或RET特异性抑制剂（塞普替尼）的研究已经有结果，还有其他几项试验仍在进行中（表2）。

表1

表2

非选择性多激酶抑制剂：

安罗替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，有多个靶点，包括RET、FGFR、c-KIT、PDGFR和VEGFR。该抑制剂已在中国晚期实体瘤患者人群中评估了疗效和安全性。在一项单组II期试验中26例HER2转移性BC患者（未根据RET变异进行选择）在标准治疗方案失败后接受了安罗替尼治疗。主要终点客观缓解率（ORR）为15.4%，中位PFS为5.22个月。总体而言，安罗替尼在ER+和TNBC患者中具有重叠活性。3~4级不良反应主要为高血压（26.9%）和手足综合征（3.8%）。

多激酶抑制剂卡博替尼靶向RET、MET、VEGFR2和其他受体酪氨酸激酶（如FLT3和c-KIT）。在一项单组II期试验中，每日1次100 mg或60 mg剂量的卡博替尼在52例既往接受过治疗的ER+转移性BC患者中显示出临床活性，这些患者有骨转移（伴或不伴骨外转移）。主要终点骨扫描缓解率为38.5%，疾病控制率（DCR）为50%。中位PFS和OS分别为4.3和19.6个月。单纯骨内病变和骨外病变患者之间无差异。在接受100 mg卡博替尼治疗的患者中，约有80%需要降低剂量。最常见的不良事件为疲劳、高血压、腹泻和恶心。在对不同类型肿瘤进行的另一项II期试验中，卡博替尼进行了12周的开放标签导入期。第12周时部分缓解的患者继续接受开放标签卡博替尼治疗，而疾病稳定的患者被随机分配接受卡博替尼或安慰剂治疗。疾病进展时，治疗揭盲，卡博替尼组患者停用卡博替尼，而安慰剂组患者恢复TKI治疗，直至出现新进展。12周导入期的客观缓解率（ORR）和随机分组后的PFS是共同主要终点。在45例既往接受过大量治疗的BC患者中（43例ER+ve， 2例TN）纳入研究，12周ORR为13.6%，DCR为46.7%。中位PFS为4.3个月，中位OS为11.4个月。所有级别中最常见的不良事件为疲劳、掌跖感觉异常、恶心和腹泻。一份已发表的报告描述了一例63岁复发性NCOA4-RET重排、ER+/HER2+ BC的女性患者，在接受卡博替尼、曲妥珠单抗和依西美坦联合治疗后获得了临床和影像学反应。

多激酶抑制剂福瑞替尼（foretinib）联合拉帕替尼已在一项纳入19例晚期HER2+ BC患者的Ib期试验中进行了评估。然而，TKI联合显示出有限的活性（中位PFS为3.2个月），福瑞替尼的开发已经停止。

仑伐替尼是另一种多激酶抑制剂，有多个靶点，如RET、FGFR、c-KIT、PDGFR和VEGFR。在一项Ib/II期临床试验中，47例绝经后的ER+/HER2-乳腺癌患者接受了仑伐替尼联合来曲唑治疗。23%的患者达到客观缓解，中位持续时间为6.9个月，中位疾病进展时间为6.2个月。有研究探索免疫组化RET表达与临床获益的潜在相关性。尽管RET高表达患者的疗效有增加趋势，但相关性无统计学显著性。

凡德他尼是一种多激酶抑制剂，对RET、EGFR1和VEGFR2具有活性。一项随机II期试验研究了凡德他尼或安慰剂联合氟维司群在129例绝经后ER+转移性BC患者（仅患骨疾病或以骨为主的疾病）中的应用。尿1型胶原n端肽（uNTx）的减少是本研究的主要结局。次要观察指标包括无进展生存（PFS）、总生存（OS）、疼痛反应和骨骼相关事件（SREs）数量。在主要和次要终点方面，试验未显示两组之间有统计学显著差异，这表明在这一人群中，氟维司群加用凡德他尼没有优势。

选择性抑制剂：

塞普替尼是一种对野生型、突变型和重排RET的选择性抑制剂。一项I/II期、多中心、开放标签、多队列临床试验（LIBRETTO-001）已在携带RET变异的肿瘤患者中探讨了该药物的疗效。本试验纳入了2例RET融合BC患者，分别达到部分缓解和完全缓解。达到完全缓解的患者是一名46岁的绝经前日本女性，基线时有ER+ BC的多发淋巴结和肺转移，对他莫昔芬和戈舍瑞林一线治疗进展。对肿瘤组织进行二代测序分析，检测到CCDC6-RET融合。开始塞普替尼疗后，患者迅速出现临床改善，并达到部分缓解，之后在治疗3个月后达到完全缓解。

另一篇报道描述了一例36岁既往接受过大量治疗的中国女性TNBC乳腺癌患者，显示CCDC6-RET融合，并使用RET选择性抑制剂普拉替尼获得部分缓解。

一些临床试验正在评估RET抑制剂单药治疗或与其他药物联合治疗BC患者的疗效。这些早期试验中的大多数是在既往内分泌治疗后进展的转移性ER+/HER2- BC患者中评估多激酶抑制剂联合激素治疗。

结论和未来展望

自20世纪90年代早期以来，人们对RET癌基因在BC生物学中的复杂作用进行了广泛的研究，大多数研究结果发生于ER+亚型。如大量证据所示，BC中RET经常过度表达，而不是重排或突变。然而，迄今尚未证明RET高表达在乳腺恶性肿瘤中的预后或预测作用。

在ER+ BC患者中，RET信号通路的变异促进了内分泌耐药的发生和维持。目前尚不清楚这些变异是否也与对其他疗法（如细胞周期蛋白依赖性激酶4/6 [CDK4/6]抑制剂或ADCs）缺乏应答有关，这可能代表了未来的研究领域。

在BC患者中评估非选择性RET抑制剂（单药治疗或联合内分泌治疗）的临床试验数据相互矛盾，正在等待进行中的试验的结果。其中，一项II期研究正在进行，在一线内分泌加用CDK4/6抑制剂治疗后进展的ER+ BC患者中比较仑伐替尼+来曲唑联合治疗与氟维司群（NCT05181033）。另一项II期试验正在评估仑伐替尼、帕博利珠单抗和来曲唑治疗内分泌耐药的晚期BC（NCT05286437）。仑伐替尼和帕博利珠单抗的相关性已被证明在多种癌症类型中有效，包括一些对免疫检查点抑制剂单药治疗几乎不敏感的癌症（例如错配修复正常的子宫内膜癌）。因此，有理由在ER+ BC中评估这一组合。总体而言，既往和正在进行的BC非选择性RET抑制剂研究的一个主要缺陷是缺乏可指导患者选择的预测性生物标志物。

在过去几年中，寻找可干预的分子驱动因素使几种恶性肿瘤的治疗取得了重大突破，并定义了所谓的肿瘤类型不可知靶点（agnostic targets），使我们有机会根据疾病分子谱而非肿瘤起源部位对患者进行量身定制治疗。对于可通过特异性抑制剂靶向的NTRK重排，以及可预测免疫治疗疗效的肿瘤突变负荷（TMB）或错配修复缺陷（MMRd），情况就是如此。最近，也有人声称RET重排是肿瘤类型不可知的生物标志物，在I/II期LIBRETTO试验获得结果后，美国食品药品监督管理局于2022年批准选择性RET抑制剂塞普替尼用于治疗有RET基因融合的晚期实体瘤患者。

此外，靶向RET或GFRA1的ADCs可能代表未来的另一种创新方法，尽管目前只有临床前证据。

尽管RET基因重排极其罕见，但它为BC患者提供了宝贵的治疗可能性。已发表的报告证实，选择性RET抑制剂在接受数线标准治疗的晚期乳腺癌患者中对不同BC亚型具有活性。已发表的报告证实，选择性RET抑制剂对不同BC亚型的晚期患者有活性，这些患者对数线标准治疗进展。正如在甲状腺髓样癌和乳头状癌中已经证明的那样，RET点突变也可能预测对选择性抑制剂的应答。然而，在显示RET突变的BC中是否保留同样的活性尚未得到证实。

重要的是，RET抑制剂，尤其是多激酶化合物，可能会诱发不同的潜在重度毒性，如高血压以及出血性或血栓性事件。未来评估这些药物的研究必须考虑减轻和管理毒性的策略，包括减量或间歇用药、心脏监测、合并用药和合并症的评估。

总体而言，RET抑制剂在BC中的临床应用仍处于早期发展阶段。现有证据大多来自小型研究，对于BC患者的RET检测及其时机尚无推荐。由于RET抑制剂在大多数国家是BC患者的超说明书用药选择（塞普替尼在美国有肿瘤类型不可知适应证），因此可以在对标准治疗方案进展的晚期BC患者中检测RET变异，以检查其是否符合临床试验的纳入标准。

未来的研究应该集中于：（i）机制研究，阐明RET变异驱动BC进展和治疗耐药的精确分子机制；（ii）RET抑制剂与其他药物（例如激素疗法和免疫疗法）之间的组合；（iii）确定可靠的预测性生物标志物，以选择最有可能从靶向RET治疗中获益的患者。

了解RET致癌基因在BC生物学中的作用可能会增加我们在个性化医学时代开发其治疗潜力的能力。未来的研究应阐明RET变异在BC中的预后和预测作用，目的是扩大可能从RET抑制剂治疗中获益的患者比例，并最终将其纳入BC患者的治疗范式。

参考文献：

Di Grazia G, Conti C, Nucera S, Motta G, Martorana F, Stella S, Massimino M, Giuliano M, Vigneri P. REThinking the role of the RET oncogene in breast cancer. Front Oncol. 2024 Aug 1;14:1427228. doi: 10.3389/fonc.2024.1427228. PMID: 39211557; PMCID: PMC11358597.