强调！并非急诊手术就不用术前讨论

看到这张图片，我忍不住"好为人师"，在微信群里说：需要纠正图片中的说法，并非急诊就不需要术前讨论，而是以紧急抢救生命为目的的急诊手术才不需要讨论，一般的急诊手术还是要讨论的，比如急诊阑尾炎手术就要术前讨论。

这可是《医疗质量安全核心制度要点》中"术前讨论制度"的基本要求：

术前讨论制度基本要求规定：

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

难以明白，白纸黑字写得那么清楚，为什么还有医护人员误以为"急诊手术不用术前讨论"。

笔者人微言轻，直接上案例，或许会更能说明问题。

案例一：

患者因转移性右下腹痛2天于2019年4月5日经急诊入某医院普外科住院治疗。初步诊断为1.腹痛待查 急性阑尾炎？2.子宫占位；3.左侧卵巢占位。当日拟实施腹腔镜探查备阑尾切除术，后行腹腔镜探查术、右半结肠切除术，于2019年4月12日出院，出院诊断为结肠脓肿、急性结肠炎、慢性阑尾炎、子宫占位、左侧卵巢占位。

患者起诉到法院后，进行了医疗损害鉴定，医疗损害鉴定意见主要为：

1.医方当晚为患者实施了急诊手术治疗，依据《外科学（第九版）》载明"急腹症的处理原则4．如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。"根据上述分析患者急诊手术指征欠充分。

2．根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发〔2018〕8号)的规定，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。查阅提供的病历材料中未见医方的《术前讨论记录》，医方未按照相关规定进行术前讨论，存在缺陷。

3．术中探查"回盲部可见一直径大小约5cm肿块，质硬，活动度差，与周围侧腹壁无粘连，肠系膜根部可见肿大淋巴结"，医生未结合患者年龄、来院前的表现，影像学检查提示等，在不具备术中冰冻病理检查条件的情况下即行急诊右半结肠切除+淋巴结清扫术，医方的医疗行为不谨慎存在过失。

4．医方术前向患者家属交代病情及手术方案，签署手术同意书，尽到告知义务。但术中变更手术方案时，医方仅向患者家属告知"回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术"，未明确告知患者存在恶性肿瘤之可能，故认为医方在变更手术方案时未尽到充分告知义务。综上分析，医院对患者的诊疗过程中存在选择急诊手术指征欠充分、未行术前讨论等过失，与患者右半结肠切除的损害后果之间存在因果关系。

5.医院对被患者的诊疗过程中存在选择急诊手术指征欠充分、未行术前讨论等过失，与患者右半结肠切除的七级伤残的损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任。

一审法院判决医院承担30%的赔偿责任。医院不服，上诉。

二审法院认为：

根据鉴定意见，医院在患者急诊手术指征欠充分的情况下，未行术前讨论，造成患者右半结肠切除的损害后果。医院不认可鉴定意见，多次申请质询，主张患者具有急诊手术指征，且对于紧急抢救生命为目的的急诊手术，术前讨论并非必须。根据病历记载可见，患者术前并未确诊为急性阑尾炎，鉴定意见依据阑尾炎诊断的标准，结合病历对患者术前情况的描述，进一步就患者是否具备急腹症的诊断和手术探查标准进行了分析阐述，且列明了规范依据。医院虽不认可，但其所持理由尚不充分，临床经验以及非权威学术文章的个人观点，尚不足以推翻鉴定结论。根据鉴定意见，患者并不存在危及生命的风险，医院认为患者存在紧急抢救生命的急诊特征，依据亦尚不充分。

最终二审法院维持了原判。

案例二：

2017年8月1日，患者因头晕痛4小时到某医院就诊，于同日因初步诊断脑出血住院治疗。经CT检查，初步诊断为：蛛网膜下腔出血（动脉瘤?）,第三、第四脑室积血。

2017年8月7日15时30分，患者行"主动脉弓及全脑血管造影术"，造影检查提示：大脑前交通动脉瘤（左侧）。

同日，患者行"左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术"，于2017年8月8日00点50分结束。

同日8时，护士反映患者双侧瞳孔散大，无自主呼吸，行颅脑CT提示脑室脑出血。

2017年8月9日10时14分，患方经抢救无效死亡。

2017年9月29日，四川华大司法鉴定所对出具鉴定意见书，鉴定结论为患者死亡原因为左侧大脑前交通动脉瘤破裂致广泛性蛛网膜下腔出血。

患者死亡后，成都市医学会进行了医疗事故鉴定，认为医院存在过错，主要为：

1.医方术前沟通欠充分，未针对选择"动脉瘤与开颅夹闭手术治疗"方式及介入栓塞的风险行充分告知，且手术协议书未签署具体时间；

2.病历书写不规范。

但医方的上述不足与患者的死亡无因果关系，前交通动脉瘤再次出血死亡率高，患者死亡系左侧大脑前交通动脉血管瘤术中破裂致广泛性蛛网膜下腔出血所致，与医方的医疗行为无因果关系，本病例不属于医疗事故。

四川省医学会进行了医疗事故再次鉴定，认为医院存在不足：

1.医患沟通欠充分：未见术前医方向患方提供介入栓塞治疗或开颅手术优缺点的相关告知记录；未就介入栓塞治疗可能出现的风险进行充分告知。

2.2017年8月8日凌晨4：20患者瞳孔改变，医方未及时行头颅检查，但当日8时许复查头颅CT示患者颅内出血量不大，无开颅手术指征。

3.病历书写不规范。

但医方上述不足与患者死亡之间无因果关系。患者死亡原因为左侧大脑前交通动脉瘤血管瘤破裂致广泛性蛛网膜下腔出血。"大脑左侧前交通动脉瘤血管内支架辅助栓塞术"治疗大脑左侧前交通动脉瘤有发生术中动脉血管瘤破裂出血的风险，该类手术难以完全避免，不属于医疗事故。

患者家属起诉到法院，多家司法鉴定机构均未受理本案的医疗损害鉴定。一审法院经审理后认定医院未充分告知手术风险侵害了患者及家属的知情权，存在过错，由于医院未尽充分告知义务，继而影响到患者及其家属的选择权，从平衡双方当事人的利益出发，酌情考虑由医院对原告方的损失承担20%的赔偿责任。

一审为一般情况，并无特别之处，亮点在于二审法院的认定和说理：

1.介入手术等级为四级，医院为患者行"左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术"无术前讨论记录。

2.原国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗质量管理办法》（2016年11月1日施行）第十七条规定"医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗"，第四十七条第三项规定"本办法下列用语的含义：（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：……急危重患者抢救制度、术前讨论制度……。

3.2018年4月18日，国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》第七条规定急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度；基本要求包括有医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等；第八条规定术前讨论制度的基本要求包括有除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。案涉诊疗行为发生在《医疗质量管理办法》施行后、《医疗质量安全核心制度要点》发布前，应适用《医疗质量管理办法》规定，即案涉手续作为最高级别的四级手术应进行术前讨论，而案涉手术未进行术前讨论，明显违反了《医疗质量管理办法》的规定，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项"违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定"的情形，应当推定医院有过错。

4.医院对此解释因案涉"左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术"为急诊手术，按照《医疗质量安全核心制度要点》第八条关于术前讨论制度的规定无需进行术前讨论，对此本院认为，即便参照《医疗质量安全核心制度要点》第八条的规定，亦无证据显示患者在行"左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术"前属于《医疗质量安全核心制度要点》第七条规定的危急重患者，需要进行以紧急抢救生命为目的的急诊手术，且从术前的其他病历资料看，医院院形式上完成了手术、麻醉等所有的知情同意书面文件，但又没有医疗机构负责人或者授权负责人批准抢救的证据，故二审法院对医院的上述解释不予采纳，应认定医院未按诊疗规范经术前讨论直接对患者行四级手术。

5.关于赔偿比例问题。医学作为一门科学，疾病治疗的已知内容虽然越来越多，但未知领域仍然巨大，不能要求医疗机构或医务人员对经治的病患者必须达到治愈的效果。自然人的身体作为一个独立的有机体，有自身的运行规律，伤病本身就是对身体完整和功能完整的破坏，伤病本身往往也是损害后果发生的重要原因，有的损害还会是伤病自然转归的必然结果，如人的生老病死一样不可逆转。患者入院时已有蛛网膜下腔出血的症状，患者的疾病虽然不能认定为过错，但不可否认是最终损害结果发生的原因之一。侵权人只对自己侵权行为造成的后果负责，患者自有疾病的原因不能归责于医院。结合医院诊疗行为过错的种类和违反规范的客观表现，本院酌定由医院承担40%的责任。

即，二审法院将一审酌定的20%的赔偿比例调整为了40%。