一文了解DIP病种库新旧版本差异、地区差异

　　为持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，7月，国家医保局发布了《按病组(DRG)付费分组方案(2.0版)》《按病种分值(DIP)付费病种库(2.0版)》。

　　在之前的文章中，有详细介绍DRG2.0版分组方案相对于CHS-DRG1.1版的具体变化，今天，小编来整理按病种分值(DIP)付费病种库2.0版对比1.0版更新了哪些内容，国家病种库与地方病种库的关系差异等。

　　DIP病种库2.0版基本概况介绍

　　DIP病种库2.0版病种分组逻辑按照"诊断+操作"的组合方式将真实、全量历史医保结算清单或病案数据聚类形成病种。同一诊断下以不同的操作形成不同的组别，精准反映某个病种组合的疾病严重程度、资源消耗水平以及临床行为特征，在此基础上，按照病例数临界值的方式区分核心病种、综合病种,进而以病种作为付费单元，具有"一病一操作一组"及组内医疗资源消耗差异较小等特点。

　　病种库2.0版包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含"主要操作"的5211组和包含"主要操作+相关操作"的1100组。

　　按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。

　　病种构成及分值测算示例

　　1、核心病种

　　核心病种是基于可显著区分资源消耗程度的诊断及治疗方式，使用历史病案的医保疾病诊断代码和手术操作代码(2.0版)，按照"主要疾病诊断+主要手术操作+相关手术操作"的规则聚类组合形成的病种。对形成的病种组合按照覆盖病例数从高到低排序，病例数达到临界值以上的病种，形成核心病种库，成为DIP结算的主要付费单元。

　　分值测算示例:

　　假设某市所有出院病例的平均费用为13000元，分值测算示例:

　　组1:急性阑尾炎+保守内科治疗分值:4099/13000=0.3153

　　组2:急性阑尾炎+阑尾切除术分值:9137/13000=0.7056

　　组3:急性阑尾炎+阑尾切除术，经腹腔镜分值:13385/13000=1.0296

　　核心病种组合及分值测算示例

　　2、综合病种

　　综合病种是指按照"主要疾病诊断+主要手术操作的具体属性"聚类形成的病种，依据治疗方式的具体属性聚类成组，即将历史数据穷举聚类形成的病种组合中，病例数在临界值以下的病种覆盖病例数较少，需再次进行收敛，作为核心病种付费单元的补充。

　　病种库2.0版VS1.0版差异变化

　　1、病种结构优化

　　病种库2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0相比，减少2033组，集中度提升;调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组;完全相同的病种有6049组。

　　2、成组规则优化

　　病种库2.0版成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定。采用"主要诊断+主要手术操作+相关手术操作"进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰，有利于双侧手术、转科等临床诊疗的价值体现。

　　以疾病诊断为"O82.0经选择性剖宫产术的分娩"的病种为例，DIP2.0版病种库中，明确了主要手术操作，见下表。

　　病种库2.0版中经选择性剖宫产术的分娩相关分组

　　二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组，促进分组更加科学。

　　相关操作对资源消耗的影响

　　3、补充常见缺失病种

　　针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。

　　新增免疫治疗病种示例

　　新增部分放射治疗操作病种示例

　　4、减少病种

　　减少了名称中含"未特指"、"其他"等的病种，病种诊断更加明确。

　　综上所述，病种库2.0版相比于1.0版有显著的改进和优化，满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。

　　国家病种库vs地方病种库关系差异

　　DIP国家病种库

　　建立符合全国各地疾病与治疗共性及特异性特征的DIP病种目录标准及应用体系，并逐步完善。

　　DIP地方病种库

　　按照国家标准自行建设本地病种库，原则上应在国家病种库范围内。

　　可以看出，国家病种库是全面、整合的病种库，地方病种库是根据国家病种库形成指引，按照地方实际病例聚类成组，原则上都在国家病种库范围内，但由于地方个体因素，可能会超过国家病种库范围。

　　如2024年8月，河北省制订《全省按病种分值(DIP)付费病种目录库》，全省目录库是按照国家医疗保障局 DIP( 2.0 版)关于病种的分组逻辑( 主要诊断+主要手术操作+相关手术操作 )产生建立，共10223 个核心病种、 3017 个综合病种，其中 43 个基层病种。

　　国家病种库亦或者地方病种库目录皆是集合了全国范围内的典型城市数据或者本地医院历史真实病例数据，依据数量大于等于15例成组。因此在DIP付费改革下，医疗机构需要根据医院个体情况，规范诊断与操作、缩减组数;精准诊断与操作，以获得长期价值;切勿追求 DIP 目录覆盖率，走进入组率高就是代表病历质量高，套组/分值高就会得到费用高，收的例数多就会收入多常见误区。

　　此外，国家医保局在发布通知中强调，原则上，2024年新开展DIP付费的统筹地区直接使用DIP病种库2.0版，已经开展DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成DIP病种库2.0版的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用2.0版本。因此，医疗机构应加强院内培训，了解DIP病种库2.0版变化，及时完成DIP病种库2.0版的切换准备工作。

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