医保 “驾照式记分”来袭，让骗保者胆寒，骗保歪风无处遁形

从国家医保局公布的数据来看，今年以来，国家医保局采取了积极主动的措施，加大医保基金监管力度。

截至 9 月 27 日，国家医保局今年已完成对全国所有省份的飞行检查，涉及定点医药机构 500 家，查处涉嫌违规金额 22.1 亿元。今年 1-8 月，全国各级医保部门一共追回医保基金达 136.6 亿元。

这些数据充分显示了医保基金监管形势的严峻性，也表明了国家医保局打击骗保行为的决心。

事件简要回顾：医保局严查异常高住院率医院骗保

国家医保局通过大数据分析发现部分地区参保人住院率异常高，随即展开了对相关医院的查处行动。

（一）广西多家医院骗保案例广西南宁市部分医院明码标价拉人住院，每拉 1 人住院奖励介绍费 180 元。涉嫌伪造病历文书欺诈骗保，同一患者两次住院，病程记录中性别忽男忽女，病人签字笔迹前后不一；无资质人员伪造影像报告欺诈骗保，日常由无资质人员开展诊疗并伪造有资质人员签名出具报告；还涉嫌诱导参保人员无指征住院欺诈骗保。

（二）重庆多家医院骗保案例重庆合川区部分医院明码标价拉人住院，每拉 1 人住院付介绍费 300 元。涉嫌诱导患者住院骗保，医院给员工下达住院指标，靠介绍他人住院获得奖励；涉嫌虚假住院骗保，医生在值班期间却有住院记录；涉嫌虚构诊疗服务骗保，大量收取精神病患者经颅磁刺激治疗费用但多数患者未接受治疗，号称开展生物反馈治疗但记录极少；涉嫌伪造检查检验报告骗保，患者彩超报告内容基本一致，眼动检查由无资质护理人员操作并出具报告。

（三）四川多家医院骗保案例四川自贡市部分医院住院患者在多家医疗机构高频次轮番住院。涉嫌诱导参保人无指征住院骗保，对乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务，部分人员未在门诊诊治即办理住院；涉嫌虚构诊疗服务骗保，开展 CT 平扫检查同时收取两项费用但实际未开展一项，还大规模收取未开展的一般专项护理费用；涉嫌过度诊疗、无效诊疗，以慢性阻塞性肺病收治入院患者比例高且部分患者存在心动过速未治疗等情况。

医保 "驾照式记分" 新规来了

新规出台意义重大保障医保基金安全：医保基金是老百姓的 "救命钱"，新规的出台将有力打击医院骗保行为，确保医保基金的安全使用。就像国家对新能源汽车出台《新能源汽车运行安全性能检验规程》，影响全国 2472 万辆新能源车车主一样，医保 "驾照式记分" 新规也将对广大参保人产生深远影响。通过对医院骗保行为的整治，保障医保基金的稳定运行，为参保人提供可靠的医疗保障。

规范医疗服务市场：新规将促使医院规范自身行为，提高医疗服务质量。过去，一些医院为了追求经济利益，采取不正当手段骗保，严重扰乱了医疗服务市场秩序。新规的实施将对这些行为进行严格约束，推动医院回归医疗本质，为患者提供优质、合理的医疗服务。

提升公众对医保制度的信任度：骗保行为不仅损害了医保基金，也降低了公众对医保制度的信任度。新规的出台将展示政府打击骗保行为的决心，增强公众对医保制度的信心。当公众看到政府积极采取措施打击骗保行为，维护医保基金安全时，他们会更加信任医保制度，积极参与医保，共同推动医保事业的发展。

促进医疗行业可持续发展：医保 "驾照式记分" 新规将促使医院加强内部管理，提高医疗服务效率和质量。如：浙江出台《浙江省发展老年助餐服务行动实施方案》《浙江省中药全链条追溯体系管理办法 (试行)》等一系列新规，推动相关行业的发展。医保新规也将为医疗行业的发展提供有力保障。这将有助于优化医疗资源配置，提高医疗行业的整体水平，促进医疗行业的可持续发展。

医保 "驾照式记分" 新规解读

管理对象明确

国家医保局此次推出的医保支付资格管理制度明确了管理对象。其中，医院的相关卫生专业技术人员涵盖了为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类人员，他们在日常工作中直接与患者接触，对医疗服务的质量和医保基金的使用起着关键作用。

此外，负责医保结算审核的工作人员也被纳入管理范围，他们负责审核医保费用的合理性，确保医保基金的正确使用。而对于定点零售药店来说，主要负责人即药品经营许可证上的主要负责人成为管理对象，他们对药店的经营管理和医保基金的使用负有重要责任。

动态记分管理

在动态记分管理方面，医保部门根据违法违规行为的严重程度进行记分。相对较轻的行为记1 - 3 分，例如一些轻微的违规操作或疏忽；重一点的记 4 - 6分，可能涉及一些不规范的医疗行为或医保结算问题；更严重的记 7 - 9 分，比如多次出现违规行为或对医保基金造成较大影响的情况；最严重的欺诈骗保等行为记 10 - 12 分。当一个自然年度内记分达到 9 分，相关人员将被暂停医保支付资格 1 - 6 个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

若记分达到 12 分，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用也将不予结算。其中，累计记满 12 分的，终止之日起 1 年内不得再次登记备案；一次性记满 12 分的，终止之日起 3 年内不得再次登记备案。

全国联网联动

全国联网联动机制确保了信息的共享和跨机构、跨区域的联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的信息会在全国共享，实现了监管的全面覆盖。

今年以来，国家医保局已检查定点医药机构 500 家，查出涉嫌违规金额 22.1 亿元。其中，根据大数据模型线索，以 "四不两直" 开展专项飞检的定点医药机构就达到 185 家，查出涉嫌违规金额 8.1 亿元，查实欺诈骗保机构 111 家。通过全国联网联动，能够有效遏制违规行为的扩散，提高监管的效率和力度。

加强 "三医" 协同

医保部门将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药 "三医" 联动和协同治理的重要抓手。医保部门会把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。

国家卫生健康委医政司副司长邢若齐表示，一方面将持续加强正向引导，同时也持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。将进一步加大监管力度，把 "规范医疗机构行为、维护医保基金安全" 作为 2024 年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的重要内容。

国家药监局药品监管司副司长周乐也提出了一系列加强药品监管的措施，如完善法规制度、强化生产环节和经营环节监管等。

建立 "一人一档"

从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立 "一人一档" 医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。

每个人的医保诚信档案将全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。通过建立 "一人一档"，可以更加精准地监管相关人员的行为，提高他们的自律意识和责任感。

医保"驾照式记分"：筑牢医保基金安全防线

医保 "驾照式记分" 新规的实施，对于维护医保基金安全具有不可替代的重要意义。首先，它从根本上改变了过去医保监管只能处罚机构而难以触及个人的困境，真正实现了 "监管到人"。就如同在交通领域，驾照记分制度能够有效约束驾驶员的行为，医保 "驾照式记分" 新规也将促使定点医药机构相关人员更加规范地使用医保基金，极大地提高了监管的精准性和震慑力。

其次，全国联网联动和 "一人一档" 的建立，实现了信息的共享和跨区域监管，让违规行为无处遁形。通过为相关人员建立医保诚信档案，全面记录其记分情况和遵守医保法律法规的情况，不仅为监管提供了有力依据，也促使相关人员更加珍惜自己的医保支付资格，增强了自律意识。

再者，加强 "三医" 协同，形成了监管合力。医保、医疗、医药三个部门共同发力，能够从不同角度对定点医药机构相关人员进行监管，有效遏制医保基金滥用现象，筑牢医保基金安全防线。