脑海绵状血管瘤伽玛刀治疗有效吗？

2024-10-07 09:37

研究结果表明，与新发脑内海绵状血管瘤形成有关的重要因素是脑静脉发育异常DVA的位置是否包含在放射外科治疗靶区内。

伽玛刀放射外科治疗(GKRS)后新出现的脑内海绵状血管瘤形成相关的因素，确定脑发育性静脉异常DVA是否会以海绵状血管瘤作为表现形式，以及是否将海绵状血管瘤包含在伽玛刀放射外科的靶区内。

病例1

49岁的男性患者出现头痛。T2加权磁共振成像（MRI）显示位于脑桥的脑内海绵状血管瘤（图1A）。在病灶附近的DVA的引流模式（图1B）。他的就诊史和家族病史并无值得注意的地方。脑干海绵状血管瘤接受（11 Gy）立体定向放射外科治疗后（图1 C），在治疗后73个月，患者因感觉左臂感觉异常，随访磁共振成像中，发现新发海绵状血管瘤，位于被治疗的脑内海绵状血管瘤和DVA附近（图1D）。

96031728213979144

图1. 脑干新发海绵状血管瘤形成

（A）轴向和冠状T2加权磁共振成像（MRI）显示脑干海绵状血管瘤（白色箭头）靠近脑静脉发育异常（DVA）（白色虚线箭头）。（B）脑内海绵状血管瘤附近的脑静脉发育异常的引流模式在轴向和冠状T1-加权增强MRI中的表现。（C）患者因脑干海绵状瘤接受立体定向放射外科治疗（11 Gy）。黄线表示处方边缘剂量线（11 Gy）。绿线表示10Gy剂量线。（D）在放射外科治疗后的73个月， T1-增强扫描显示新发海绵状血管瘤（白色箭头）。可以在脑桥处观察到旧的出血性病灶（白色虚线箭头）。

病例2

34岁的女性患者，出现左手臂和腿部感觉异常。病灶增强后显示具有爆米花样特征，在T2加权磁共振成像（图2A）上可观察到丘脑附近的DVA。脑血管造影未见动静脉畸形或静脉畸形。病人选择放射外科治疗重要功能区病灶（图2B）。放射外科治疗后90个月，患者新出现左侧同向偏盲。在随访MRI中，右侧大脑脚附近新发脑内海绵状血管瘤（图2 C）。

92871728213992211

图2..大脑脚的新发海绵状血管瘤的形成

（A）在轴向T2加权磁共振成像（MRI）中，可以看到类似爆米花样的海绵状血管瘤位于丘脑。在轴向T1-加权增强MRI中，脑静脉发展异常（DVA）（白色虚线箭头）位海绵状血管瘤附近（白色箭头）附近。（B）对位于重要功能能够区的海绵状血管瘤进行立体定向放射外科治疗（12 Gy）。黄线表示处方边缘剂量线（12 Gy）。绿线表示10 Gy剂量线。（C）在先前治疗的海绵状血管瘤和DVA附近新发脑内海绵状血管瘤(黑色虚线箭头)。

病例3

30岁的女性患者出现头晕。对她的磁共振回顾发现脑干处伴有DVA的脑内海绵状血管瘤（图3A）。对患者进行GKRS（图3B）治疗。无意中DVA位置位于GKRS的靶区内。在临床随访中没有观察到任何与病灶再出血或新发病灶形成有关的症状（图3 C）。

83751728214003770

图3. GKRS靶区中DVA的位置

（A）轴向T1-加权增强磁共振成像（MRI）显示小脑中的脑内海绵状血管瘤和伴随的脑静脉发育异常（DVA）。（B）伽玛刀放射外科治疗（GKRS）的靶区中无意包括的脑静脉发育异常的位置（白色箭头）。黄线表示处方边缘剂量线（13 Gy）。绿线表示10Gy剂量线。（C）在放外科射治疗后15个月，脑内海绵状血管瘤没有再次发生出血或灶周出现脑水肿。

在GKRS后的新发海绵状血管瘤的形成

Yeon等报道一种罕见的新发海绵状血管瘤，在GKRS治疗后在先前存在过的位置的附近发展起来的。放射诱发的新发海绵状血管瘤的形成机制可能与其他海绵状血管瘤发展的机制有很大的不同。在这项研究中，作者治疗了19例海绵状血管瘤且伴有DVA。其中，有4例在立体定向放射外科治疗后新发的海绵状血管瘤。15例患者的DVA位于伽玛刀治疗的靶区范围内，没有观察到有新发海绵状血管瘤出现。与此相反，所有4例新发海绵状血管瘤都被观察到DVA没有包括在放射外科治疗靶区内。这个结果表明，DVA是否在放射外科治疗的靶区内会影响到新发海绵状血管瘤会否发生。

几项研究表明，相关的DVA被损伤后，可能出现严重的并发症。之前的一些研究表明不应该对DVA行手术切除或放射外科治疗导致闭塞。在手术过程中，DVA受损，正常组织的静脉回流突然被阻碍，导致出现致命的静脉梗塞，就会发生致命的静脉梗塞。因此，大多数神经外科医生在切除海绵状血管瘤的过程中，会努力挽救相关的DVA。然而,一些研究报道，在脑海绵状血管瘤的显微外科切除中，即便有损伤DVAs患者在术后也没有出现并发症。一些作者主张将相关的DVAs切除，以减少新发海绵状血管瘤的形成发展。在作者研究的15例患者中，无意中在GKRS靶区内包含了DVAs的一部分。

在海绵状血管瘤的放射外科治疗中，DVA被包括在靶区中的患者，治疗后的相关并发症的比率，与只对海绵状血管瘤放射外科治疗的患者治疗后的相似。作者推测GKRS比手术切除时，DVA的损伤在GKRS期间更能耐受。因为在GKRS后DVA引流出现缓慢变化，允许建立侧枝静脉引流，而手术切除时的突然损伤则没有留出足够的时间进行恢复。此外，DVAs只是一小部分被包括在GKRS的靶区内。因此，作者推测在GKRS中，DVAs的恶化是最小的。

一般来说，如果DVA离得很远，就没有必要在放射外科治疗的靶区内有意识地包括DVA。然而，可以在GKRS靶区内包含海绵状血管瘤附近的DVA，不用担心DVA阻塞会导致静脉阻塞，脑水肿，或因静脉梗塞而出血。

研究结果表明，与新发脑内海绵状血管瘤形成有关的重要因素是脑静脉发育异常DVA的位置是否包含在放射外科治疗靶区内。将海绵状血管瘤灶周的DVA包括在放射外科的靶区内是值得考虑的，以防止放射外科治疗后的新发海绵状血管瘤的形成。