医共体作为紧密型医联体重要方式,被写入《决定》上升为“国策”,必然迎来发展的强劲“东风”,总结分析医共体建设中的“十大瓶颈”,探索如何“突围”找到快速发展的路径
医共体建设"十大瓶颈"探索"十大举措"
秦永方 誉方医管创始人
提示:党的二十大三中全会《决定》发布,医共体建设上升为"国策",必然迎来发展的强劲"东风",总结分析医共体建设中的"十大瓶颈",探索如何突围"十大措施",与同仁沟通交流。
围绕健康中国以人民为中心的医疗卫生改革加速,强基层依然是重强音,疫情三年的经验告诉我们,推进紧密型医联体建设,加强卫生医疗资源整合,成为强基层的重要抓手之一。党和政府高度重视医联体建设,出台了一系列的医共体建设政策文件,7月21日发布的党的二十大三中全会《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》(以下简称《决定》)提出,促进医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局,加快建设分级诊疗体系,推进紧密型医联体建设,强化基层医疗卫生服务。深化以公益性为导向的公立医院改革,建立以医疗服务为主导的收费机制,完善薪酬制度,建立编制动态调整机制。医共体作为紧密型医联体的重要方式,被写入《决定》上升为"国策",必然迎来发展的强劲"东风",总结分析医共体建设中的"十大瓶颈",探索如何"突围"找到快速发展的路径。
一、"强基层"政府持续推动
1、"强基层"背景
党的十三届八中全会《关于进一步加强农业和农村工作的决定》和《国务院批转卫生部等部门关于改革和加强农村医疗卫生工作请示的通知》[国务院国发[1991]4号]提出,巩固发展三级医疗预防保健网,完善农村卫生服务体系。各地要按照统一规划、合理布局的原则,逐步健全和完善以县级医疗卫生机构为技术指导中心,以乡(镇)卫生院为枢纽,以村卫生室(所)为基础的卫生服务体系。在管理体制上,原则是实行分级管理。原国家卫生部发布[关于加强农村卫生工作若干意见的通知]。
2002年,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)提出,减轻农民疾病经济负担,为农民提供基本医疗服务的重要政策措施。原国家卫生部[关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知](卫办基妇发[2003]47号]强调,新型农村合作医疗制度可持续发展的关键是农民能否得到满意的医疗卫生服务。各地一定要将新型农村合作医疗试点工作与农村卫生服务体系的改革和建设有机结合起来,加大对农村医疗卫生机构的监管力度和改革力度。要转变服务模式,提高服务效率质量,加强县、乡、村卫生机构的纵向业务合作,不断提高医疗卫生服务能力和水平,努力做到便民为民、质优价廉,通过满意的服务赢得较好的社会效益和经济效益。2003年,国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号)。2004年,国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》(国办发[2004]3号)。
2、新医改赋能
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号)
2009年,卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发〔2009〕70号).
2010年,卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发[2010]48号)。
2015年,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)。
2016年,《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》〔 国卫医发2016〕75号]明确指出,重点探索以"县医院为龙头,乡镇卫生院为枢纽,村卫生室为基础"的县乡一体化管理,并与乡村一体化有效衔接,充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用,形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制,构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。
2019年,《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)发布。国家卫健委《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)下发。《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》(国卫办基层函〔2019〕708号),以及《国家卫生健康委办公厅关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组人员名单和工作职责的通知》(国卫办基层函〔2019〕935号)公布。
2020年,《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》(国卫办基层发〔2020〕12号)公布。
2022年,《国家卫生健康委关于印发卫生健康系统贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针若干要求的通知》下发。
2023年,《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》(国卫基层发〔2023〕41号)明确提出,到2025年底,紧密型县域医共体建设取得明显进展,支持县域医共体建设的组织管理、投入保障、人事编制、薪酬待遇、医保支付等政策进一步完善;力争全国90%以上的县(县级市,有条件的市辖区可参照,下同)基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体。到2027年底,紧密型县域医共体基本实现全覆盖,管理体制运行机制进一步巩固,县域防病治病和健康管理能力明显提升,县乡村三级协同支持关系进一步夯实,乡村两级服务水平明显加强,医保基金县域使用效能不断提高,群众获得感进一步增强。
2024年,《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》(国卫医政发〔2024〕19号)强调,由城市三级医院到县、乡定期开展巡回医疗,县(区)级医院到乡、村定期开展巡回医疗,乡镇卫生院负责村级巡诊服务,增加对农村居民基本医疗卫生服务供给。
二、 医共体推行"十大瓶颈"
政策紧锣密鼓推进医共体建设,受多种因素影响,推进效果并不尽人员,总结归纳起来主要存在"十大瓶颈"。
第一,组织体制制约。医共体组织体系包括人事管理、财政拨款管理、业务组织管理、绩效考核管理等,由于医共体成员单位涵盖综合医院、中医医院,组织管理体制,单位负责人及副职任免一般在县区组织部门,有的与卫健主管部门平级甚至高于卫健主管部门行政级别,导致卫健主管部门行政"难"。财政拨款在财政部门,可以越过卫健主管部门,直接与财政部门发生财政拨款预算、追加等事宜,卫健部门没有更多的经费对医院支持,就导致对医院管理"难";医保经费直接与医保部门发生关系,卫健主管部门参与度更低,导致医院更多的关注医保支付的"指挥棒",卫健政策执行"难";绩效国考分别参与综合医院和中医院考核,卫健主管部门虽然有参与,也只是影响到医院的"面子"。医共体建设关键在于如何破解"组织管理体制"瓶颈,组织是根本,干部是保证。
第二,诊疗范围瓶颈制约。按照分级诊疗规定,一级医院受医疗服务范围限制,许多可以开展的医疗服务项目不允许开展,只能开展基本的医疗卫生服务,人口老龄化加速疾病谱改变,不能满足患者在家门口看病的需求。特别是受诊疗范围限制,基层医疗机构很难留住医疗人才,虽然国家大量开展为基层规培人才留住的很少,没有好医生医疗服务能力不足,更难吸引和留住患者。医共体推进需要破解"诊疗范围限制"瓶颈。
第三,用药范围限制制约。新医改从基层启动,按照分级诊疗政策规定,与诊疗范围受限一样,基层医院基本用药范围受限,与上级医院相比药品品种数量较少,从而影响患者就医,叠加造成"缺医少药"的状况,许多基层医疗服务机构患者就诊人次大幅下降。医共体推进需要破解"用药限制"瓶颈。
第四,过分侧重公卫忽视医疗。医改初期,对基层医疗机构过分强调"公共卫生服务",大量的人力物力财力精力投入到"健康档案编制建设",轻视或忽视"医疗卫生服务",导致医疗服务能力不足,加上上级医院扩张带来的"虹吸效应",以及城镇化加速,进而造成患者更加流失严重,基层医疗机构发展更加困难。收支两条线政策影响。政府为了强基层,对基层医疗机构实行收支两条线管理,给编制保证人员基本工资待遇,导致了基层医疗机构"泛政府化",安置了大量的"非医疗人员",再加上绩效工资激励不足,或绩效工资平均主义严重,干多干少干好干坏一个样,严重影响到医生工作的积极性,出现"躺平"混日子的现象。医共体推行难点在于,如何有效化解人员富余、人才不足的瓶颈。
第五,医保支付政策制约。最关键核心在于医保支付政策,由于推行DRG/DIP
医保支付方式改革,实行区域医保基金总额预算管理,采取的无转诊规定自由就医,引入的是市场竞争机制,把基层医疗机构放到与大医院同台竞技的平台,病案适量不高,看病疑难程度不高,规范性较弱,导致在竞争中快速"败北",原来的医保预算定额也随之减少,进而影响到基层医疗机构的发展。医共体推进中,如何争取医保部门的支持,医保部门是不是愿意"放权"打包给医共体,成为医共体建设推进的重要补偿机制重要来源之一。
第六,管办关系瓶颈制约。卫健主管部门原来的"势力范围"更多的在乡镇卫生院或社区卫生服务中心层面,医共体建设推进中,卫健主管部门人财物业务管理"势力范围"交给了医共体,卫健主管部门觉得没有了基层机构内部管理的抓手,更难履行县域卫生行业管理的职能,,如果不转移基层机构的部分管理权限,医共体就难以真正落实整合型服务,卫健主管部门处于"尴尬"局面,甚至出现口头上支持医共体实际上再维护巩固扩大权利,掣肘影响医共体发展。
第七,防与治经费瓶颈制约。医共体建设,推进医防融合发展,加强预防旨在少
生病,如果少生病了,看病少了,医院就得不到医保基金支付。预防的公卫经费与医保基金管理目标"相悖",导致医共体推进中,如何处理预防公卫"做实"还是"做虚","做实"了经济上吃亏,"做虚"了经济上合适。
第八,采购权及报销审批权的瓶颈制约。医共体统一财务管理,由于事业法人不统一,导致对采购权和报销审批权的争议,出了问题谁负责?集中管理与现场管理出现"博弈",出现逆向选择问题,如何监管成为医共体建设中的瓶颈之一。
第九,内部利益分配制约。医共体建设中,如果没有实行统一事业法人,每个成员单位都保留各自独立事业法人资格,就享有法人资格的权利。医共体贵在"共"什么?最后的落脚点绕不顾的"坎",经济利益分配无论是否统一法人还是独立法人,都成为关注的焦点和难点,特别是绩效工资制度设计,直接影响到每个员工的切身利益,医共体"共"的不是攀比待遇,目前,存在医共体了"基层医院要向牵头医院待遇看齐"的呼声,笔者在医共体绩效设计中,引导向牵头医院医疗服务能力和医疗服务量先看齐,然后再向待遇看齐。由于内部绩效分配关系,敏感度高、关注性强,成为医共体建设中最大的"焦点"和"难点",直接影响到医务人员的积极性调动,制约和影响着医共体建设推进。
第十,信息系统瓶颈制约。医共体建设推进进程中,面临各成员单位的信息系统厂家不同,各成员单位内部信息系统依然是"壁垒丛生",还没实现"互联互通",导致数据政出多门。信息系统的互联互通,成为影响和制约医共体建设的重要瓶颈之一,另起炉灶重新建立新的系统投资大时间长,整合协调困难重重,笔者在医共体信息建设中深有感悟,采取运营绩效系统突破引领化整为零的策略,实现了投入少周期短见效快的目的。
三、推进医共体建设如何突围?
面对医共体推进中的"十大瓶颈"制约,如何突出重围才能更好的推进医共体建设?笔者结合医共体研究和项目辅导新的,探索破解"十大瓶颈"的"十大举措"。
第一,组织人事管理体制统一。打破医院的行政级别区分,按照医院等级评审级别管理。医共体编制统一管理、统一使用,基层实行派出轮流工作制度,切实强基层。
第二,诊疗范围参照牵头医院拓展。基层医疗机构诊疗范围,在不具备不能达标上等条件下,牵头医院科室可以延伸基层医疗机构科室,实行无围墙科室管理体制,可以参照牵头医院拓展,打破诊疗范围限制瓶颈,提升医疗服务能力,特别是对偏远山区交通不变的地区带来利好,同时对牵头医院学科发展也带来了利好,对患者来说家门口可以享受到上级医院的服务。
第三,打破用药限制。实行统一药房管理,医共体各成员单位药品实行统一采购,统一配送,统一监管,统一点评,统一结算,基层医疗机构可以开牵头医院用药目录药品。
第四,做实公卫服务到家。发挥健康档案的终端作用,以人民健康为中心,防止"弄虚作假"给居民带来信任危机,做实公共卫生服务,公共卫生服务与医疗服务高度融合,防止"两张皮",赢得社区居民的信任,信任才是最好的财富,才能拓展健康医疗和消费医疗范围,才能留住患者在家门口享受医疗服务。
第五,成立医共体内医生类集团管理。医共体奇缺的是专家医生资源,如何盘活医共体内部医生专家资源是关键,由于各家医院受职称比例聘任限制,医共体内部经过考评测试合格,享受到正式聘任的待遇,医共体要建立"类医生集团"组织,医生专家巡回小组,同时还要引入外部专家,实行医共体各成员单位共享。
第六,医保预算包干管理。医保支付方式改革,不是按照上年的医保结算收入预算包干,需要按照医共体区域医保基金缴费基数,提取风险金以后打包预算规划,只有这样预算打包,才能破解医保预算的制约瓶颈,外转患者的费用从医共体预算包干中扣除,才能充分调动医共体把患者留在基层的主动性,有了医保基金的支持保障,才会吸引大医院医生下基层,基层医疗机构的医疗服务能力才会快速提升,才能化解大医院对医保基金的"虹吸效应"。
加强卫健主管部门的监管治理。医共体侧重"管理",卫健主管部门侧重监管"治理",合理区分管办关系,医共体微观管理要放开搞活,不能搞成"类政府"管理体制和机制,既增加了管理成本,又带来低效率;卫健主管部门代表政府要善尽"领导责任、管理责任、投资责任、监管责任",体现宏观调控有力,主要是强化医共体治理机制建设。卫健主管部门要处理好"管理权"与"治理权",更多的从"管理权"转型到"预算管理、医保管理、数据管理科、绩效评价考核"等"治理权"方面。
第七,统计采购权与比价并行。不可否认采购权是一个比较敏感的话题,医共体统一后,统计采购批量价格优势肯定会体现,但是价格与质量如何界定质优价适,如何防范腐败现象是个难题,也往往会成为"众矢之的",因此,需要建立比较并行机制,医共体统一采购下,各成员单位可以比较提出质疑,形成内控控制制约机制,切实节省采购成本。
第八,建立3级绩效考核制度。做好医共体薪酬总额预算管理,县域医共体绩效考核分为5个层级,第一层级,县域医共体领导小组考核卫健委医共体牵头医院负责人,采取目标管理绩效制或年薪制模式,医共体牵头医院负责人考核成员单位负责人,采购目标管理绩效制或年薪制模式,成员单位负责人考核单位职工。
第九,医生专家巡回小组绩效积分制。医共体对成立的医生专家巡回小组成员的医生,绩效工资核算按照巡回工作服务量及学科成长积分独立核算,不参与任何一家医院的绩效核算,防止因为利益驱动争抢患者,切实起到强基层提升医疗服务能力为己任。
第十,1+3+N运营绩效管理信息化模式。整合现有信息化资源,不是替代重新投资,1是构建医共体运营监控中心,3是建立成员机构绩效评价平台+运营风险警示平台+医生医疗服务行为监管平台,N是指结合医共体成员单位信息化情况,部署终端运营绩效管理软件,既满足了政府管理部门的监管需求,也满足了成员单位个性化运营管理需求。
总之,医共体建设成为"国策",大势所驱所逼,随着老龄化的加速,充分发挥"1+1>2"整合作用,提升区域综合医疗服务能力,让居民小爱家门口享受到优质的医疗服务,民之所盼民之福,这也是实现健康中国加快推进医共体建设的意义所在,等靠要只能错失区域医疗机构发展机会,做才能找到"答案"。
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