医保支付和DRG 支付背景下，院、科、组精细化管理

导语

2023 年底的统计数据显示，全国超过九成的统筹地区已开展 DRG/DIP 付费。中科厚立陪跑赋能线上会议中发现，医院部分科室对 DRG 支付与医保支付存在一定程度的理解误差。

那么，明晰 DRG 与医保支付之间的关系至关重要，这不仅能帮助科室更好地理解 DRG 支付，还能助力全院实现精细化管理。

医院进入"提质控本"时代，精细化管理势在必行

2018年之前，我国医保支付采用的是按项目付费的传统方式，这种方式如同温床一般，滋生出 "大处方""大检查" 等过度医疗行为。随着医疗费用的节节攀升，医保基金承受着巨大的重压。在此情形下，对医保支付方式进行改革已迫在眉睫，这不仅是为了有效遏制医疗费用的不合理上涨，更是为了提高医疗效率与质量。DRG 在我国的发展历程可回溯至 20 世纪 80 年代。

截至 2023 年底，全国有九成以上的统筹地区积极开展了 DRG/DIP 付费工作，其中开展 DRG 付费的统筹地区达 190 个，开展 DIP 付费的统筹地区有 192 个。从改革成效来看，已初步显现出积极的一面：医疗机构的诊疗行为更加规范，平均住院日明显缩短，患者在就医费用和时间成本上都有所降低。与此同时，医疗机构的收入结构也在持续优化，医保基金支出的增速保持稳定。

科室对 DRG 与医保支付关系，存在一定的偏差

DRG 付费测算方案中权重费率法解读

DRG 费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和 DRG 总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。其计算逻辑为：在完成 DRG 分组后，首先根据各 DRG 组例均住院费用与所有病例的例均住院费用之比计算并调整得出各 DRG 组权重；然后以调整后的 DRG 组权重为基础，根据历史数据测算各级别医院预计 DRG 出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各级别医院的基础费率；最后根据各 DRG 组的权重和所属级别医院的基础费率即可计算出各个医院某 DRG 组的付费标准。

DRG 付费数点值法解读

DRG 点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个 DRG 组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。

其计算逻辑为：在完成 DRG 分组后，首先根据过去两年或三年的各 DRG 组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以 100 或 1000 得出各 DRG 组的基准点数；然后根据过去两年或三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各 DRG 组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各 DRG 组的病例点数；最后根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某 DRG 组的付费标准。

DRG 付费如何实现科室结余

在实际运行中，已经有许多成功案例值得我们借鉴。比如在某大型三甲医院，在 "急性阑尾炎" 这一 DRG 分组中，医保支付标准为 8000 元左右。医院通过优化管理流程，从术前检查到术后护理都进行了精心的规划。术前将一些重复的检查项目合并，术中规范手术操作流程和器械使用，术后加强护理并及时安排患者出院。通过这些措施，将该类手术的平均成本控制在了 7000 元以内，在保障患者治疗效果的同时，医院实现了每例手术约 1000 元的盈余。

DRG 付费如何体现特色医疗

在区域 DRG 付费中，多地有积极探索。像长沙、株洲、湘潭、衡阳区域对部分中医优势病种按疗效价值付费，在中西医治疗方法由医生选择且保证临床疗效一致的情况下，发挥中医药特色优势。

雅安市在 DRG 付费分组中增设中医特色病组，将符合条件的中医医疗机构纳入支付范围且实现全覆盖，还支持提高中医药 "中治率"，中医治疗费用占比大于等于 60% 的正常入组病例付费点数调高 10%。

成功案例：媒体报道医院结余 4000余万，做好全院精细化管理

"三明市第二医院分管医保的林松副院长表示该亏还是的亏，医院细节精细化管理实现合理检查、合理治疗、合理收费"在医保 DRG 支付方式下，医院要实现结余并非易事。这要求医院严格遵循合理检查、治疗与收费原则，在诊疗时合理配置医疗资源，在提升医疗质量的同时降低医疗成本。

对于医生来说，DRG 同样意义深远

引导医生从单纯的疾病治疗思维转向更加注重整体医疗资源合理利用的思维。比如在治疗 "冠状动脉粥样硬化性心脏病" 患者时，某医院的心脏科医生团队，在选择治疗手段时，摒弃了一些高成本但效果并非最优的治疗方案。他们结合临床经验与 DRG 支付框架，采用了更加经济且有效的治疗组合。不仅考虑疗效，还要考虑该治疗方式在 DRG 支付框架下的成本效益。这并不意味着降低医疗质量，而是在保证质量的前提下，实现医疗资源的高效利用。

对于医疗组而言，这既是机遇也是挑战

在 DRG 模式下，医院必须重新审视内部管理流程。以效率提升为例，当面对某一 DRG 分组，如常见的 "肺炎" 分组，组建了多学科团队，优化了检查流程，减少了不必要的抗生素使用。使肺炎患者的平均住院日为 12 天，缩短到了 9 天，医疗成本也从原来超出医保支付标准变为低于支付标准，医院在提升医疗效率的同时也提高了经济效益。

对于医院而言，建立可溯源的病例查询系统

为了实现精细化管理，医院可以建立可溯源的病例查询系统。医院管理人员可以随时查询每一个病例的诊疗过程、检查项目、治疗方案和收费情况。这样，出现问题，可以迅速追溯到具体环节，找出问题所在并及时进行整改。

DRG 与医保的未来展望

DRG 与医保协同发展需完善政策法规，加强对医疗机构监管，确保医保支付标准合理。同时要加强信息化建设，建立平台共享信息，利用大数据监管。DRG 付费促使医院提升服务质量，加强临床路径管理，引导资源合理配置，促进分级诊疗，虽有挑战，但为医疗保障体系带来积极变化，值得期待

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