生存差异大！卵巢癌肉瘤p53和BRCA1/2检测指导预后分层

卵巢癌肉瘤（OCS）是一种罕见且致命的卵巢癌。尽管其预后非常差，但相关研究很少。本研究旨在评估OCS的分子特征并阐明其临床意义。本研究纳入了新宁医院 2003 年至 2013 年期间 30 例进行了免疫组织化学（IHC）和靶向panel测序的 OCS，作为初始分子表征队列（队列 A）。从 2016 年 11 月到 2023 年 4 月，还从加拿大其他三个机构收集了另外 67 例 OCS 病例，作为临床相关性当代队列（队列 B）。采用Kaplan-Meier方法估计总生存期和无进展生存期，并使用log-rank检验比较生存率的差异。研究发现，初始队列A中大多数OCS（82%）为p53突变型，癌成分表现出输卵管卵巢高级别浆液性癌的组织学和分子特征（HGSC样）。在少数OCS中，上皮成分具有子宫内膜样癌或透明细胞癌的特征，p53 IHC染色为野生型。在当代队列B中，我们观察到相同的与 p53 IHC 染色模式相关的组织学发现。p53突变HGSC样OCS（47例患者）的中位总生存期（43.5个月）显著高于p53野生型OCS（10例患者，8.8个月；P < 0.01）。在 7 例 HGSC 样 OCS 患者（17.5%）中观察到致病性 BRCA1/2 胚系/体细胞突变，所有这些患者在诊断后 3 年存活，而 BRCA1/2 野生型 HGSC 样 OCS 患者（33 例患者）的 3 年生存率为 51%（p = 0.022）。该队列中，大多数 BRCA1/2 突变 OCS 患者（6/7）接受了聚（ADP-核糖）聚合酶抑制剂（PARPi）作为维持治疗。本研究表明，大多数OCS的形态学和分子特征类似于HGSC；然而，一些 OCS 的分子特征提示起源于非浆液性致癌途径。这种分子差异具有预后和治疗（预测）意义。这些发现强调了对所有 OCS 进行常规 p53 IHC 检测和对 p53 突变 OCS 进行 BRCA1/2 检测的重要性。

研究背景

卵巢癌肉瘤（OCS）是一种罕见的卵巢恶性肿瘤，仅占所有卵巢癌的 1%-4%。有段时间，人们认为OCS是卵巢恶性肿瘤中一种独特的肉瘤类型，与更常见的上皮性卵巢癌无关。我们现在认识到，妇科癌肉瘤（CS）是一种具有肉瘤转分化的上皮化生癌。这最初是通过对这些癌症的超微结构和免疫组织化学研究证明的；而随后的基因组研究显示，癌成分和肉瘤成分是克隆相关的，并且它们的突变特征更接近于常见类型的卵巢起源上皮癌。应用癌症基因组图谱（TCGA）子宫内膜癌分子分类，Gotoh 等人最近分析了 109 例妇科 CS，其中包括 17 例 OCS，发现大多数（88%）为高拷贝型，常见 TP53 突变，而其余的为低拷贝型。所检测的OCS中没有一个是POLE超突变或微卫星不稳定型。这些发现表明OCS的发生存在潜在的异质性。最近对 OCS 的研究表明，大约 80% 存在 TP53 突变并具有 WT-1 表达，这是输卵管卵巢高级别浆液性癌（HGSC）的特征。有些也发生在存在浆液性输卵管上皮内癌的情况下，或在最初表现为 HGSC 后以 CS 的形式复发。尽管具有这些分子相似性，但 OCS 的临床病程通常更具侵袭性，与 HGSC 相比，5 年生存率明显更差。这种生存差异可能与不良预后因素有关，例如晚期、肿瘤细胞减灭术欠佳、组织病理学上存在异源肉瘤样特征、血管内皮生长因子表达增加，以及治疗反应的差异，因为 OCS 通常对铂类和紫杉烷类化疗反应不佳。此外，聚（ADP-核糖）聚合酶抑制剂（PARPis）现在常规用于治疗同源重组缺陷（HRD）HGSC。这也可能导致 HGSC 和 OCS 的结果不同，因为 PARPi 可能不可用于治疗 OCS。我们知道，在 HGSC 中，BRCA1/2 突变状态仍然是总生存期（OS）的重要预后标志物。很少有研究描述OCS 中 BRCA1/2 突变状态，最近的一项研究显示，49 例患者中有 5 例（10.2%）存在致病性 BRCA1/2 突变。此外，除了个别病例报告外，缺乏关于BRCA1/2突变OCS的PARPi反应数据和患者结局信息。

本研究纳入了多例 OCS，评估了 OCS 中 p53 免疫组化（IHC）和 BRCA1/2 状态的预后和治疗意义。

研究结果

队列A分子检测显示OCS存在异质性

队列A包括 2003 年至 2013 年期间在新宁医院（加拿大多伦多）就诊的 30 例 OCS 病例，该队列进行了免疫组织化学（IHC）和靶向panel测序，作为初始分子表征队列。分子检测（DNA测序panel和IHC panel）的结果总结于表1。在 30 例 OCS 中，26 例（86.7%）表现出 TP53 突变的遗传和免疫组织化学（IHC）证据。24例肿瘤携带TP53突变，包括15例携带错义突变，5例携带移码突变，3例携带无义突变，1例同时存在无义和移码突变。p53 IHC结果显示，26例肿瘤表现出突变染色模式，其中16例过表达，10例表达缺失。值得注意的是，所有 8 例携带 TP53 错义或移码突变的肿瘤 p53 染色都表达缺失，提示可能同时存在 TP53 杂合性缺失。同时存在TP53移码和无义（R210X）突变的单例肿瘤表现出弥漫性表达p53突变模式。有2例OCS靶向测序未发现单核苷酸变异或小插入/缺失（indel），p53 IHC均表现出表达缺失突变模式。在所有具有突变模式p53染色的病例中，癌成分和肉瘤成分的p53染色结果和模式一致。所有 26 例具有 TP53 突变遗传和/或免疫组织化学证据的 OCS 均为 DNA 错配修复（MMR）完整，其中 20 例（77%）IHC 显示癌成分 WT1 核表达，17 例（65%）显示 ER 表达。30 例 OCS 中有 4 例（13%）没有TP53 突变的遗传学和 IHC 证据，这 4 例肿瘤中有 3 例存在 KRAS（1 例 G12A 和 1 例 G12D）、RPL22（1 例移码）、ARID1A（1 例移码）和/或 CTNNB1（1 例 S37C）突变，这些突变常见于非 HGSC 卵巢癌。这4例肿瘤WT1表达缺失，MMR完整，其中2例ER阳性。在PIK3CA通路改变方面，5例肿瘤携带PIK3CA外显子9或20热点激活突变（包括3/4例TP53野生型CS）。所有检测的 OCS 均未携带致病性 POLE 核酸外切酶结构域突变，1例肿瘤存在核酸外切酶结构域外无义突变（Q1625X）。IHC 显示所有肿瘤均不存在人表皮生长因子受体 2（HER2）过表达，并且所有 30 例 CS 的肉瘤成分均 PAX8、ER 和 WT1 核表达缺失，包括相应癌成分显示这些蛋白表达的病例。所有肿瘤均显示ARID1A完整表达，除了1例野生型TP53肿瘤，该例肿瘤存在ARID1A移码突变。总体而言，队列 A 的研究结果证实了 OCS 的分子异质性，大多数在癌成分中显示出 HGSC 样 p53 突变特征，少数（病例 6、10、25 和 28）在癌成分中表现出 p53 野生型非 HGSC 特征。

表1

队列B中高级别浆液样OCS高外显率同源重组缺陷基因（包括 BRCA1/2）突变率高

队列B包括 2016 年 11 月至 2023 年 4 月期间加拿大三个机构的当代 OCS 病例。这个基于人群的当代队列旨在解决与肿瘤类型、p53 状态、BRCA1/2 突变状态和 PARPi 时代临床结果相关的问题。表2总结了研究队列B（67例患者）的临床和分子特征。在67例患者中，有57例（85%）进行了P53 IHC，作为病理诊断检查的一部分（图1）。绝大多数（82.5%，47/57）是 p53 突变型，癌成分表现出 HGSC 的组织学特征。10例患者表现为野生型p53表达，这10例中有9例癌成分表现出子宫内膜样组织学特征，其中1例已知Lynch综合征的患者表现为错配修复缺陷免疫染色模式。10例野生型p53病例中有7例进行了BRCA1/2胚系/或体细胞检测，均未显示BRCA1/2致病性突变。这些发现与队列 A 中的观察结果一致，即大多数 OCS 属于 HGSC 样组（p53 突变），少数属于非 HGSC 样组（野生型 p53 ）。

表2

图1

然后，我们进一步分析了 47 例 HGSC 样 OCS，看是否进行了肿瘤或胚系 BRCA1/2 检测。40 例进行了BRCA1/2检测，7 例（17.5%）携带致病性 BRCA1/2 突变（3 例胚系）。此外，在剩余的HGSC样OCS中，2例野生型胚系BRCA1/2患者携带其他HRD基因胚系中度外显率致病突变：一例具有RAD51C c.404G>C突变，另一例具有BRIP1 c.1018C>T突变。所有携带致病性胚系HRD基因突变的患者均被转诊至遗传医学部进行进一步咨询。在10例非HGSC样OCS（野生型p53）中，7例进行了肿瘤和/或胚系BRCA1/2检测，未发现BRCA1/2或其他HRD基因（如PALB2、RAD51D/C或BRIP1）致病突变。

P53状态和BRCA1/2突变状态具有预后意义

随后，我们基于肿瘤分子组（p53突变HGSC样或p53野生型非HGSC样）评估了当代队列B的临床结果。与p53突变HGSC样OCS患者（43.5个月）相比，p53野生型（非HGSC样）OCS患者（8.8个月）的中位OS显著较短（P < 0.01）（图2）。p53野生型（非HGSC样）和p53突变HGSC样OCS在PFS方面也存在显著差异（P < 0.001）。没有明显的混杂临床特征可以解释 p53 突变与p53 野生型 OCS 之间的生存差异。p53野生型组患者诊断时年龄较小（p=0.02），两组在分期、新辅助化疗的使用或残留病灶方面没有显著差异（表2）。

图2

在p53突变HGSC样OCS病例中，所有BRCA1/2突变患者在3年时均存活，而野生型BRCA1/2状态患者中51%在3年时存活（p = 0.022）（图3）。同样，BRCA1/2突变组和BRCA1/2野生型组在临床因素（年龄、分期、新辅助化疗的使用和残留病灶）方面没有可以解释观察到的生存差异的明显差异（表2）。正如预期的那样，与野生型p53相比，BRCA突变病例的PFS更长；然而，该差异没有达到统计学意义（p = 0.12）。

图3

讨 论

OCS 是一种罕见但高度侵袭性的卵巢癌组织学类型，通过上皮肉瘤转化（上皮间充质转化）发生。其罕见性限制了我们对它的了解。OCS的主要治疗策略仍然是初始肿瘤细胞减灭术联合铂类化疗，免疫疗法和靶向疗法具有新兴的潜力。利用全面的分子检测可以促进针对特定患者群体的个体化治疗，从而改善结果。本研究探索了多例OCS的分子特征，证实了OCS中分子异质性的存在。我们发现，大多数检测的 OCS 具有类似于输卵管卵巢起源的高级别浆液性癌的突变和免疫表型特征（HGSC样OCS）。这与 OCS 代表一种化生癌的概念一致，提示许多是通过 HGSC 致癌途径演化而来的。相反，一小部分 OCS 表现出的突变和免疫表型特征与 HGSC 起源不相容（非 HGSC 样 OCS）。这些病例的特征更类似于卵巢子宫内膜样或透明细胞型癌，都是 p53 野生型。这提示，一小部分OCS可能通过子宫内膜样/透明细胞癌致癌通路出现。本研究结果挑战了所有OCS都是HGSC变体的概念，可能代表一种独特的化生亚型，通过浆液型或非浆液型致癌途径演化而来。

在观察队列 B 的临床结果时，我们发现根据 TP53 状态将 OCS 分为 HGSC 样组和非 HGSC 样组对生存具有临床意义。我们观察到 HGSC 样 OCS（p53 突变）和非 HGSC 样 OCS（p53 野生型）具有不同的生存结果。过去单独对癌成分进行组织学分型与差异化生存结局无关，值得注意的是，使用 TP53 IHC 提供了一种更客观、更准确的方法，将 OCS 分为 HGSC 样组和非 HGSC 样组。此外，在这一当代队列中观察到的生存差异也可能部分归因于 PARPi，这可能提高了该组的生存率。PARPi改变了卵巢癌患者的治疗模式，并具有显著的疗效，特别是在HRD卵巢癌中。根据本研究结果，我们提倡常规使用 TP53 IHC 分析将 OCS 分为 HGSC 样组和非 HGSC 样组。此外，所有 HGSC 样 OCS 都应进行 BRCA1/2 检测，以确定符合 PARPi 治疗条件的患者。

最近一项关于子宫内膜 CS 的综述表明，p53 野生型 CS 可能代表被错误分类的具有反应性基质或梭形细胞生长的子宫内膜样癌，他们发现他们研究中的所有子宫内膜 CS 都是 p53 异常型。因此，我们的 p53 正常 OCS 可能是被错误分类的具有结缔组织增生性基质或梭形细胞生长的卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌。虽然没有客观的金标准，但我们所有的病例都经病理专家审查。此外，与 p53 突变型 OCS 相比，p53 野生型 OCS 的生存期更短，这反对错误分类，因为卵巢子宫内膜样癌患者的生存期长于 HGSC。尽管如此，我们支持以下建议：所有 p53 野生型妇科 CS 都需要进行病理学审查以排除类似物。

本研究的另一个重要发现与 p53 野生型 OCS 患者的不良预后有关。在队列 A 和队列 B 中，这些 OCS 的腺癌成分均通常为子宫内膜样/透明细胞组织学。这些 OCS 通常包含 KRAS 或 PIK3CA 突变，导致它们各自的通路上调。上调的磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）通路在化疗耐药性和保持基因组稳定性方面发挥重要作用。这些患者的替代疗法是未满足的迫切需求，应评估针对KRAS或PIK3CA突变的新型药物。

在当代队列 B 中，应该注意的是，只有一例 MMR 缺陷 OCS，为一例已知 Lynch 综合征的患者。虽然OCS中MMR缺陷不常见，但可能代表了泛癌肿治疗机会，因为有两项具有里程碑意义的研究显示，在MMR缺陷子宫内膜癌中使用检查点抑制具有显著的生存获益。因此，另一个考虑是在非 HGSC 样 p53 野生型 OCS 中进行 MMR IHC 或微卫星不稳定性检测。

在OCS分子队列（队列A）中未发现POLE核酸外切酶结构域突变。这并不意外，因为在我们的分子队列中，绝大多数 OCS 似乎是通过 HGSC 样途径发生，而致病性 POLE 突变在浆液性输卵管卵巢癌中从未见过。除了 POLE 突变子宫内膜样子宫内膜癌肉瘤转化的病例报告外，不存在 p53 野生型 OCS 中 POLE 核酸外切酶结构域突变的证据。由于这些病例与超突变特征和惰性行为有关，将它们指定为CS不能反映其真实的生物学特性，因为POLE突变的子宫内膜样癌通常显示与CS定义不一致的低度异型性区域。

优势和局限性

本研究的主要优势包括对OCS病例的病理专家审查，以及当代患者群体的详细临床注释和结果数据。本研究受到相对较小的样本量的限制（分子检测队列 A 和当代队列 B 均是如此），限制了进行多变量分析的能力。因此，本研究结果需要在其他当代队列中进一步验证。OCS不断发展的管理，特别是随着PARPi的出现，通过对当代队列的分析得到了解决，因为初始分子队列分析早于PARPi的临床使用。

本研究结果表明，根据组织学和分子学特征，OCS可分为p53突变（HGSC样）和p53野生型（非HGSC样）分子亚型。由于这种分子差异提示不同的致癌途径以及生存率和治疗反应的差异，我们建议在所有OCS中常规进行p53 IHC。所有 p53 突变病例均应转诊进行体细胞和胚系 BRCA1/2 检测，因为这些病例中携带致病性 BRCA1/2 突变的比例很高（约 20%）。P53 野生型 OCS 应通过妇科病理学专科审查确认，然后进行 MMR IHC 和 POLE 基因检测（如果可行）。

参考文献：

Dhillon G, Llaurado-Fernandez M, Tessier-Cloutier B, Sy K, Bassiouny D, Han G, Wong NKY, McRae K, Kinloch M, Pors J, Hopkins L, Covens A, Köbel M, Lee C-H and Carey MS (2024) Ovarian carcinosarcomas: p53 status defines two distinct patterns of oncogenesis and outcomes. Front. Oncol. 14:1408196. doi: 10.3389/fonc.2024.1408196

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