颈椎病居然可能是nao'mo'liu，枕骨大孔区脑膜瘤为何这样棘手？

　　枕骨大孔区脑膜瘤早期症状和"颈椎病"类似？

　　枕骨大孔区脑膜瘤患者初始症状不明显，患者大多会出现颈枕部疼痛、颈部活动或者在咳嗽等用力动作时均可诱发或加重症状，由于和颈椎病的症状类似，很多时候会被漏诊。由于枕骨大孔脑膜瘤症状表现多样，且大多数患者当肿瘤体积发展较大时，所以通常检查出以后已经出现较重的临床表现。

　　枕骨大孔区脑膜瘤（foramen magnum meningiomas，FMM）具有挑战性。由于该部位肿瘤通常毗邻重要神经血管和后组颅神经，如延髓、椎动脉和后组颅神经。想要全切肿瘤对于主刀医生手术技术要求非常高，需要主刀医生具有丰富神经外科解剖知识、娴熟的手术技巧及对现代高精尖医疗设备的熟练应用。

　　枕骨大孔区脑膜瘤的术后并发症主要包括后组颅神经损伤（饮水呛咳、声音嘶哑、呼吸困难等）、椎动脉损伤、轻偏瘫、偏深感觉障碍、脑积水、脑脊液漏、颅内感染、颅颈失稳、异位血肿及其他一般并发症如离子紊乱、肺炎、下肢深静脉血栓、呼吸衰竭、心律失常等。有研究发现年龄、肿瘤位置、脑干水肿是术后并发症的独立危险因素。

　　在临床经验中老年患者术后并发症出现的概率较大且往往较为严重，而且术前出现脑干水肿的患者手术过程中可见肿瘤往往与脑干紧密粘连。对于这类患者，临床医生更应该提高充分认识。在硬膜切开时采用"Ｃ型"切口有助于保护椎动脉，条件允许下可使用术中导航进行椎动脉定位，术中使用进行体感诱发电位和经颅电刺激运动诱发电位有助于确认、辨别延颈髓发出的神经，有助于肿瘤切除、神经功能保护。

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术入路之远外侧入路

　　由于枕骨大孔内有脑干下半部的延髓和后组颅神经以及椎动脉通过。目前处理该区域病变的手术途径，有枕下外侧入路、枕下后正中入路、远外侧入路等等。

　　当脑膜瘤位于枕骨大孔前外部时，选择远外侧入路（far lateral approach，FLA）是切除肿瘤的合适手术入路，不仅可以到达枕骨大孔前部，而且能分辨重要结构以减少术中损伤。

　　30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平"枕骨髁部"，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的改善和发展奠定举足轻重的作用。这一版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。　

　　掌握远外侧入路，必须熟悉解剖知识。该入路是切除枕骨大孔区脑膜瘤的优选入路，相对比其他入路具有死亡率低和并发症少的优点。

　　INC巴教授枕骨大孔区脑膜瘤手术策略分享

　　国际颅底肿瘤手术专家Helmut Bertalanffy（巴特朗菲，国内患者称"巴教授"）对于枕骨大孔区脑膜瘤这类的疑难脑瘤全切手术非常擅长。他在论文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction背外侧入路到颅颈交界》中深入分析了颅颈交界区的各类病变，其中从枕骨大孔区脑膜瘤的背外侧入路具体手术案例入手，重点分析枕骨大孔区脑膜瘤背外侧入路及如何达到全切。

　　枕骨大孔区，从右背外侧和下角观察颅骨（a）和右背外侧颅骨区图示（b）。如大箭头所示，枕骨大孔前缘和神经轴前表面的直线视图被枕骨大孔外侧缘、髁状突后导管和寰枕关节内侧部分阻挡。通过部分磨除椎动脉硬脑膜入口正外侧的骨质结构，可以充分扩大手术视角，以便安全地操作神经轴的前外侧。OC：枕髁，JT：颈静脉结节。