民营医院的警钟已经敲响:“医保要合规”

大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。

国家医保局微信公众号今日发文《山西省严厉打击五家医院涉嫌欺诈骗保问题》，对山西省忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院公开点名报道，认为这5家医院存在涉嫌欺诈骗保问题。

这5家医院都是民营医院。

这5家医院是国家医保局会同山西省医保局运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向而进行的专项检查。

这5家医院都在存在涉嫌欺诈骗保问题。

这5家医院都已经被医保部门作出行政处罚，追缴医保基金，中止医保服务协议，并对涉嫌骗保的问题启动行政处罚程序。

这5家医院都已经被国家医保局指导地方医保部门将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。

这5家医院已经被公安机关全部开展立案侦查，并依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。

这5家医院已经被卫生健康部门分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。

不知道大家还记得吗？2024年6月23国家医保局官网曝光了河南郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院初步发现涉嫌欺诈骗保问题。

不同的地方，不同的医院，相同的配方，相同的味道。

国家医保局对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索进行专项检查。

医保局已追回两家医院违规使用的医保基金，解除医保服务协议，并启动行政处罚程序，同时将相关问题线索移交卫生健康等部门处理。

卫生健康部门已暂停涉案医师行医资质，对违规执业的医师给予警告、没收违法所得、处行政罚款的处理处罚，对医院处以行政罚款。

公安机关对两家医院已立案调查。

市场监管部门查实商水庆康医院从不能提供合法经营资质的个人手中购买药品等违法行为，已经没收违法所得，并处2倍行政罚款。

这七家医院存在的共同问题，其实都差不多。

主要为涉嫌存在虚构诊疗服务、伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、挂床住院、低标准入院、重复收费、进销存不符等问题。

比较典型型的有以下六种表现。

一是涉嫌伪造医学文书。无资质工作人员冒用有资质工作人员的名义出具影像学检查报告或者对病历书写进行伪造签字。

二是无资质人员提供服务。无检验资质的人员提供检验服务并出具报告，无执业药师资格的人员提供药学服务，无医师资质的人员提供医疗服务。

三是涉嫌虚假住院、挂床住院、本院职工多次住院。存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治疗项目、收费明细完全相同的情况，有的每日体温记录均完全相同等问题。

四是涉嫌串换项目。将非医保报销项目串换成医保报销项目，将低收费项目串换成高收费项目等等。

五是涉嫌虚构服务项目。医院无相关设备，却有收费记录。或设备使用记录与记费记录不一致，收费记录明显多于设备使用记录等等。

六是提供餐补、"车接车送"等诱导住院。

请所有民营医院的看看，并且扪心自问，如果按照这个标准检查：

有多少家医院能经得起检查？

有多少家医院医务人员的配比是可以完全做到依法依规的执业?

有多少家医院的财务、耗材管理做到进销存完全相符？

有多少家医院的信息化能支撑做到事前事中的医保用药提醒、治疗医嘱提醒、操作计费的提醒？

有多少家医院的医保办工作人员能真正的完全理解、掌握、运用、监督、管理医保政策，让医务人员不犯、少犯这些错误？

属地的医保行政管理部门日常的监管又在哪里？为啥非要等国家医保局的检查才能发现这些问题，让暴露出的问题触目惊心，那属地的医保行政管理部门是否应承担监管不力的责任？

民营医院的管理者们，要深刻认识到这句话："大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。"并要深刻领会医保部门对欺诈骗保"零容忍"的鲜明态度和从严打击的坚定决心。

因为国家医保局的态度表明：各医疗机构都要引以为戒，切莫伸手！法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管"利剑"高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！

各民营医院，真正回归医疗本质，真正重视医保管理，真正让懂医疗、懂医保、懂管理的专业人才当院长的时代已经来临了。以运营为主的医院经营模式已经不适应医院的发展了。

毕竟，目前的医保专项检查，不仅是追缴医保基金，中止医保服务协议，行政处罚那么简单了，还要被吊销医疗机构及相关医师的执业许可证，被公安机关立案调查，甚至被以医保骗保相关罪名刑事立案。

资料来源：国家医保局官网、国家医保局微信公众号

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