静脉血栓栓塞症ICD-10常见编码错误汇总及案例分析

　　静脉血栓栓塞症(VTE)包括下肢深静脉血栓形成(DVT ) 和肺栓塞(PE ) ，发病率很高，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见血管疾病，也是住院患者非预期死亡的首要病因。

　　在国际疾病分类ICD-10中，临床中最常见的静脉血栓栓塞症下肢深静脉血栓形成按解剖轴心分类包括：股静脉、髂静脉及其它特指下肢深静脉的血栓性静脉炎，分别分类于I80.1、I80.2、I80.3亚目中。肺栓塞较罕见，但病情发展迅速，甚至有猝死的风险，根据有无合并急性肺源性心脏病分别分类于I26.0、I26. 9。

　　静脉血栓栓塞症常见编码错误汇总

　　某院检索4年住院病案首页数据，获得病案3166份(出院诊断的主要诊断或其它诊断ICD-10编码: (1) 下肢深静脉(静脉)血栓形成(I80.1~ I80.3); (2)肺栓塞(I26):除外非血栓性肺栓塞，仅指肺血栓栓塞症)，其中下肢深静脉(静脉)血栓形成病案2694例;肺栓塞病案472例。

　　1、下肢深静脉(静脉)血栓形成编码缺陷情况2694例下肢深静脉(静脉)血栓形成住院病案首页中，错误编码共289例，占10. 73%。其中遗漏编码133例，占比最高，达4. 94%;主要诊断选择错误77例，占2.89%。

　　2、肺栓塞编码缺陷情况472 例肺栓塞住院病案首页中，错误编码共46例，占比9. 75%。合并编码错误是缺陷的主要原因，25例，占比5. 30%。

　　编码错误类型案例解析

　　1、合并编码错误

　　患者xxx， 女性，27岁，主因"喘憋1周,伴有呼吸困难，加重2天"入院，入院后完善相关检查血生化提示：DDI检测值明显升高;彩超提示：左小腿肌间静脉血栓形成。

　　主要诊断：急性肺栓塞

　　其他诊断：急性肺源性心脏病(I26.0)

　　根据临床医师给出的主要诊断，急性肺栓塞编码查找卷三，主导词:栓塞--肺(动脉)(静脉)(大块)I26.9，核对卷一得出: I26.9为肺栓塞，未提及急性肺源性心脏病，仔细阅读病案后发现，患者出院时伴有急性肺源性心脏病的其他诊断，因此返回

　　卷三重新查找，主导词:栓塞_肺(动脉) (静脉) (大块)--伴有急性肺心病(I26.0)，再次核对卷一，得出I26.0肺栓塞提及急性肺源性心脏病

　　修正：主要诊断:急性肺栓塞和其他诊断急性肺源性心脏病

　　合并编码I26.0

　　补充遗漏编码：左小腿肌间静脉血栓形成(I80.3)

　　原因分析:

　　合并编码是指当2个疾病诊断或者1个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码,在肺栓塞疾病编码中，有提及急性肺源性心脏病(I26.0)和未提及急性肺源性心脏病2种类型(I26.9)，通读病案，得出为肺栓塞提及急性肺源性心脏病，合并编码修正为: I26.0。

　　2、主要诊断选择错误

　　患者 xxx，性别女，77岁，主因"间断胸闷气短1年余加重伴恶心呕吐1周"入院，下肢静脉血栓病史1 年，房颤病史1年。入院后下肢静脉彩超提示:双侧股总静脉、股浅静脉血栓形成;血生化提示血浆D-二聚体检测值明显升高。于局麻下行下肢静脉滤器植入术。

　　主要诊断：心力衰竭(I50.9)

　　其他诊断：房颤(I48.x)，陈旧性脑梗死(I69.3)，下肢静脉血栓形成(I80.3)。

　　通读病案患者有下肢静脉血栓史且入院后超声又提示双侧股总静脉、股浅静脉血栓形成，为预防静脉血栓脱落危险，行下肢静脉滤器植入术。

　　修正：主要诊断:股静脉血栓形成(I80.1)

　　其他诊断：心力衰竭(I50.9)，房颤(I48.x)，陈旧性脑梗死(I69.3)。

　　原因分析:

　　根据主要诊断的选择原则，主要诊断应为主要手术治疗的疾病。案例中根据临床医师的诊断去套编码，不考虑编码原则造成主要疾病与主要手术不对应，导致主要诊断选择和编码错误。

　　3、遗漏编码

　　患者xxx，性别男，52岁，主因左踝扭伤4天就诊，以"左侧跟腱断裂"收入院。入院后行下肢静脉彩超，提示:左小腿肌间静脉血栓形成;血生化提示DDI检测值升高;择期行左侧跟腱吻合术。

　　主要诊断：左侧跟腱断裂。

　　无其他诊断

　　阅读病案后发现，患者入院后下肢静脉彩超提示:左小腿肌间静脉血栓形成。

　　修正：补充其他编码为:左小腿肌间静脉血栓形成(I80.3)

　　原因分析:

　　在临床观察和检查中遗漏了异常的检查结果，存在主观臆断，妨碍了客观全面的收集与分析病案资料，易导致住院病案首页遗漏其他疾病诊断。

　　4、编码亚目分类错误

　　患者xxx，性别男，55岁，主因"摔伤致右髋部疼痛、肿胀伴活动受限6小时入院"，入院后于全麻下行"右侧股骨粗隆间粉碎性骨折闭合复位内固定术"，术后患肢肿胀明显，下肢静脉彩超提示:右侧腘静脉、胫后静脉及腓静脉血栓形成，于局麻下行下腔静脉滤器置入术。

　　主要诊断:右侧股骨粗隆间粉碎性骨折(S72.1)

　　其他诊断:下肢静脉血栓形成(I80.3)

　　阅读病案发现，下肢静脉彩超提示右侧腘静脉、胫后静脉及腓静脉血栓形成，而腘静脉、胫后静脉及腓静脉均为下肢深静脉，不应将编码亚目错误归类为下肢静脉血栓形成(I80.3)

　　修正：下肢深静脉血栓形成(I80.2)

　　原因分析:

　　编码亚目分类错误仅存在于易混淆的下肢深静脉(静脉)血栓形成中，查找错误原因忽略了医学辅助检查结果的描述，没有依据具体的解剖部位编码归类，导致错误编码。

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