中医优势病种按疗效价值付费，为未来医疗按疗效价值付费找到了突破

医疗付费未来的理想之路，是按照医疗效果付费。

中医优势病种按疗效价值付费的定义：中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确以及符合手术治疗指征，采用中医治疗并达到西医同等疗效的中医病种，结合各地中医优势病种按疗效价值付费实际，在充分征求医疗机构和专家意见基础上，遴选部分适宜中医优势病种，开展按疗效价值付费。

按疗效价值付费中医优势病种的选择原则：中医优势突出、治疗路径清晰、临床疗效确切、费用明确可控。

疗效价值付费意义：对于部分中医优势病种，经治疗达到与西医手术同等疗效的病例，参照西医手术病种支付标准支付，实现同病同效同价的效果，加大向中医支持力度。

中医优势病种按疗效价值付费的导向作用：为以后的医疗付费找到的新的方式，从按项目付费、到按单病种付费、床日付费、DRG/DIP付费、按疗效价值付费……

让医疗机构真正从医疗效果出发，以最少的医疗资源达到最好的医疗效果，让参保患者、医疗机构、医务人员、医保基金多方共赢。

根据《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持 中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)等文件要求，部分省市已经开展了中医优势病种按疗效价值付费的工作。

其中，上海市医保局、市卫生健康委、市中医药管理局、市财政局联合于2022年8月发布了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价为原则，按照"优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控"的原则，确定"肛痈"等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择上海市22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

这是全国率先推出中医优势病种疗效价值支付模式。

近日，湖北省医疗保障局、卫生健康委员会发布了《关于推行部分中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》。自2024年6月1日起开始实施部分中医优势病种按疗效价值付费工作，整体通知学习以后，是目前开展此项工作的省市里面，比较有特色的一个省份，值得其他省份学习参考。

最大的特色是，符合中医优势病种按疗效价值付费条件的病例，参照相应外 科 DRG/DIP病组(病种)(不伴合并症或并发症)标准进行结算， 具体标准由统筹地区医保部门与定点医疗机构协商确定参照系数，原则上不高于该病种对应西医外科DRG/DIP 病组(病种)(不 伴合并症或并发症)的支付标准。

此支付标准如果真正能执行，那是真正体现了参照西医手术病种支付标准支付，实现同病同效同价的效果，真正体现了按疗效价值付费的精髓。

此次湖北省共公布了包括锁骨骨折、肱骨骨折、桡骨骨折、尺桡骨干双骨折、掌骨骨折、髌骨骨折、胫腓骨干骨折、腓骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折等12个中医优势病种开展按疗效价值付费。

为什么说真正体现了按疗效价值付费的精髓，大家可以查询国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》，明确很多骨折中医手法整复操作项目，根据 ICD-9-CM3 的编码共识，减少检查性操作等资源消耗小且非核心治疗的手术操作对分组造成的影响，制订了不作为分组规则的手术操作列表， 共包含 1827个手术操作编码。不作为分组规则的手术操作列表中包含的编码，不作为 ADRG 的入组条件。也就是说，如果这些骨折不进行西医手术的话，权重系数就相差非常明显，单纯按照中医手法整复的骨折治疗与西医手术治疗的骨折，DRG付费的权重系数会低很多。

例如：不作为分组规则的手术操作列表中，17.972J0 股骨干骨折手法整复术，在DRG中为IR29 股骨骨折，权重系数为1.1614。

如果做手术不伴严重合并症或并发症，则DRG为IE25（医保局2.0版），西安市用的为IF35，权重系数为2.5703。

所以说，湖北省开展的部分中医优势病种按疗效价值付费工作是真正的按疗效价值付费的先河。

而且，湖北省医疗保障局、卫生健康委员会发布了《关于推行部分中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》还给出了《实行按疗效价值付费的中医优势病种收治标准和疗效评价标准》，非常直观明了，实用性很强。

如：锁骨骨折

(一)适用对象

1.中医诊断：第一诊断为锁骨骨折(TCD 编码：A03.06.01.03)。 2.西医诊断：第一诊断为锁骨骨折(ICD-10编码：S42.0)。

锁骨骨折

S42.000

锁骨胸骨端骨折

S42.000x011

锁骨干骨折

S42.000x021

锁骨肩峰端骨折

S42.000x031

锁骨多发性骨折

S42.000x091

(二)收入院标准

符合以下情形之一可收入院治疗： 1.骨折明显移位需行整复。

2.复位后，骨折断端有继发移位倾向。

(三)住院基本治疗 1.正骨手法复位治疗。

2.外固定治疗及调整：小夹板配合"8"字绷带固定，或锁 骨带固定，三角巾悬吊。每日调整外固定松紧度。

3.骨折处外用中医特色药物、药膏，定期更换药膏。

4.中医特色疗法辨证施治：如中药热奄包、中药封包、穴位 贴敷等治疗。

5.理筋手法治疗及关节松动训练等，避免肌肉萎缩、关节僵硬。 6.按骨折中医三期辩证，内服中药、中成药。

(四)出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。 2.外固定有效固定骨折。

3.至少两次规律复查X线检查，骨折对位对线良好且断端稳 定，达到功能复位标准。

(五)治疗性操作

治疗代码

名称

17.97210

锁骨骨折手法整复术

资料来源：国家医保局官网、湖北医保局官网、上海医保局官网