神经介入患者术前准备及术后并发症预防和处理

昆明三博脑科医院 江丽芬

目录

一、相关概念

二、术前准备

三、术后并发症的预防及处理

一、相关概念

神经介入作为一项微创技术，在脑血管病诊疗中的作用显著，指经皮穿刺置入动脉鞘，在导丝引导下，依次将含碘造影剂注入颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉，造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像的一种显影技术。

各入路穿刺点位置

股动脉入路(transfemoral approach,TFA)：腹股沟韧带股动脉搏动最明显处下方1.5-2cm

桡动脉入路(transradial approach,TRA)：桡骨茎突近端1~2cm桡动脉搏动最明显处

远桡动脉入路(distal transradial approach,dTRA)：远桡动脉入路(distal transradial approach,dTRA)

肱动脉入路

肘横纹下0.5-1cm处

常用入路比较

经股动脉入路(transfemoralapproach,TFA)

优点：股动脉相对粗大，容易被扪及，穿刺置鞘成功率高，通路较为平顺，能够兼容较大规格的通路导管系统

缺点：术中需暴露患者隐私，术后不易止血，需严格卧床24小时，增加下肢静脉血栓、肺栓塞、迷走神经反射等风险，且局部穿刺并发症发生率较高

经桡动脉入路(transradial approach,TRA)

优点：不必暴露患者隐私，无需卧床，增加患者舒适度和满意度,缩短住院时间，减少局部穿刺并发症

缺点：学习周期较长，穿刺技术要求高，桡动脉直径对器械的限制大，容易引起桡动脉痉挛，桡动脉闭塞，皮肤水疱及手部肿胀等并发症发生

二 、术前准备

评估血管内介入是脑血管病重要的治疗方法，做好规范细致的术前评估，对保证介入手术安全减少并发症非常重要。

1、意识状态、心理状况、合作程度评估

通过观察，问答或聊天的方式来了解患者的意识状态，心理状况，文化水平，合作程度；指导患者及家属了解检查、治疗的目的、过程、可能出现的意外或并发症，征得家属的理解和，解除心理压力；对于不能配合或意识不清的患者报告医生提前给予干预，必要时进行保护性约束，或在全麻下进行手术。

2、瞳孔、肌力、生命体征评估

术前一天晚上遵医嘱给予患者在左上肢手臂开通静脉通路道，根据患者情况泵入尼莫地平溶液 ，使用心电监护监测患者生命体征情况，定时检查患者瞳孔、肌力情况。

3、动脉搏动评估

术前检查患者双下肢足背动脉、股动脉、桡动脉、肱动脉、颈动脉搏动情况，评估患者皮肤温度，颜色是否正常，通过Allen实验检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况。以便为医生手术入路的选择提供帮助，也能为术后对比提供依据。

准备

1、皮肤准备：选择经股动脉入路穿刺患者术前遵医嘱准备会阴部皮肤。检查各种入路穿刺点皮肤情况。

2、病历资料完整性：检查患者检查、检验、影像学资料是否完整；手术同意书、授权委托书、自费协议书是否签署完整；查看患者术前交费情况及医保卡录入情况。

3、术前准备好手术用物、术中用药、抢救药物、仪器设备及术后压迫止血用物；术前一小时导管室进行紫外线消毒处理。

4、遵医嘱禁食、禁水；局麻者4-6小时，全麻者9-12小时；术晨给予患者更换新的病号服，嘱患者排空膀胱，经双人核对无误，交接签字后接至导管室

三、术后并发症的预防和处理

不同穿刺部位手术入路并发症不同，观察重点，处理方法也不尽相同。

经桡动脉穿刺并发症的观察及处理

1、术肢疼痛：

回病房后观察术侧穿刺部位情况，并指导患者行手指活动，抬高术肢减轻肿胀引起的疼痛。

2、伤口渗血或血肿形成：

正确掌握压迫技巧或使用合适的止血装置，术后密切观察患者的穿刺点渗血情况，渗血量少暂时不做处理，若出血量逐渐增加应报告医生重新进行压迫（注意：压迫带压迫后第1个2小时放气2ml，后每间隔1小时放气1ml，术后6小时移除压迫带；若术后放气时穿刺点出血，在气囊内打气后重新加压计时）。

3、桡动脉痉挛：

(1)临床表现：桡动脉变窄，套管容易滑动，从而增大手术了手术的难度，影响患者的治疗效果。

(2)影响因素：桡动脉内径较小、套管直径较大、女性患者患者有糖尿病、手术时间较长、动脉硬化等。

(3)处理：术前做好心里疏导，介绍相关知识，缓解患者紧张情绪，做好术侧肢体的保护， 禁止对患者术侧上肢进行穿刺治疗；术中选择合适的体位，穿刺手臂外展，微微将患者前壁垫高，并给与患者心里疏导，必要时可给予硝酸甘油5mg预防桡动脉痉挛，也可给予利多卡因，地西泮等药物缓解患者疼痛；术后将患者手术侧手臂稍微垫高，置于患者胸前以保障血液回流。

4、桡动脉闭塞：

(1)临床表现：穿刺部位持续性疼痛，感觉异常和手部功能障碍，桡动脉搏动消失是桡动脉闭塞的有力证据。

(2)影响因素：血管内皮细胞损伤以及鞘管置入后血流减少，导致急性动脉血栓形成。

(3)检查：多普勒超声是当前检测桡动脉闭塞的金标准。

(4)预防：

鞘管选择：术前可使用超声评估桡动脉直径大小避免鞘管内径大于血管外径，足够完成介入操作前提下，建议选择最小尺寸器械。

术中抗凝：普通肝素是临床应用最广泛的抗凝治疗方案，静脉注射依诺肝素和比伐卢定也可以降低桡动脉闭塞发生风险。

止血技术：通畅止血技术，缩短止血压迫持续时间及压力程度，选择合适的止血材料

均可降低桡动脉闭塞的发生率。

(4)治疗：

药物抗凝：低分子肝素；非维生素K口服抗凝剂（阿哌沙班）

同侧尺动脉非手术治疗：压迫同侧尺动脉可以促进血流通过相邻桡动脉，使闭塞桡 动脉再通。

对有症状的手术缺血或非手术方法未能实现再通的患者可使用顺行或逆行技术进行有创再通。

经股动脉穿刺并发症的观察及处理

1、局部血肿：

(1)临床表现：出现穿刺部位周边血肿及瘀斑，伴或不伴疼痛。

(2)原因分析：穿刺部位不当或反复多次穿刺，压迫止血不当；手术肢体活动过早；凝血功能障碍；导丝误入并穿破分支血管等。

(3)预防处理措施：①全脑血管造影股动脉穿刺置鞘采用Seldinger技术；②压迫止血采用左手三指压迫法（食指压迫内穿刺点，中指和无名指压迫股动脉），右手持无菌敷料轻压外穿刺点，前5分钟重压使血流中断，后10分钟轻压使部分血流通过，以利于在穿刺点处形成凝血；③术前检查凝血功能，有出血倾向的患者适当增加压迫止血时间；④术中导丝遇阻力时立即撤回导丝，调整方向，必要时在路图下进行操作；⑤弹性绷带包扎或使用新型股动脉止血裤止血，穿刺侧下肢制动24小时。

2、假性动脉瘤破裂出血

(1)临床表现：股动脉穿刺处瘀斑及血肿，大腿处大片瘀斑；发生动脉瘤破裂出血时会出现头昏、大汗、面色苍白等症状。

(2)原因分析：凝血功能障碍，穿刺与压迫技术不规范，术后制动不加，患者肥胖等。

(3)预防处理措施：预防为主，做好宣教，综合评估患者病情，识别高危因素，有针对性的实施预防措施；操作者提高穿刺技术，责任护士加强巡视患者，发现穿刺处有青紫瘀斑应警惕假性动脉瘤，及时与医生沟通，协助治疗，若发生动脉瘤破裂出血，应立即用无菌棉垫局部覆盖，弹力绷带加压包扎或徒手局部压迫，快速建立静脉通道补液，输血等抗休克治疗并立即准备急诊手术。

3、腹膜后血肿、出血性休克

(1)临床表现：患者出现表情淡漠、烦躁、剧烈腰痛、腹痛、腹胀、甚至出血性休克；发生出血性休克时则会出现大汗淋漓，面色苍白，低血压等症状，微循环障碍可进一步导致脏器功能损伤。

(2)原因分析：往往与穿刺点过高，超过腹股沟韧带，突入后腹膜内有关，因出血点位于后腹膜，无法有效压迫，一旦出血很难止血。

(3)预防处理措施：立即进行心电血压监测，急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可确定诊断是否有腹膜后出血，一旦确诊应立即进行输血、扩容。若病情不能得到控制，血压不稳定应急诊进行股动脉造影，找到出血点后请外科手术修补、或置入带膜支架覆盖出血点以紧急止血。

其它并发症的观察及处理

1、脑出血

(1)临床表现：恶心、呕吐、头痛、烦躁大小便失禁等。

(2)原因分析：操作者机械性刺激，患者紧张、焦虑情绪过于严重。

(3)预防处理措施：术中谨慎操作，围手术期对患者进行心理干预，指导其进行放松训练，减轻焦虑、恐惧，确保术中血流动力学稳定。

2、栓塞事件

(1)临床表现：严重栓塞表现为术中或术后患者出血头晕，偏瘫，偏身感觉障碍，失语甚至意识丧失等。

(2)原因分析：斑块脱落，血栓或气泡通过导管进入弓上血管，导丝亲水层脱落所致。

(3)预防处理措施：①术前尽可能性颈部血管超声检查，了解颈部动脉斑块情况，术中应在导丝引导下行进导管，尽可能避免导丝导管跨越动脉粥样硬化斑块；②在全身肝素化情况下进行造影；③对动脉鞘及造影导管进行持续滴注冲洗；④对滴注和造影剂排气时避免有气泡残留。

3、尿潴留

(1)临床表现：腹部胀满，排尿困难。

(2)原因分析：患者不适应床上排尿的生活状态，甚至出现紧张心理。

(3)预防处理措施：术前对患者进行心理护理及健康教育，指导患者床上排尿训练；术中及时询问患者的感受并给予精神支持和鼓励；术后患者卧床休息期间鼓励患者多饮水，尤其是术后4小时内多饮水可以预防尿储留以及加快造影剂排泄。

4、对比剂过敏

(1)临床表现：皮肤潮红，全身大面积荨麻疹等。

(2)预防处理措施：①术前行碘过敏实验，过敏体质患者造影前行脱敏治疗，置入动脉鞘后少量注射对比剂行过敏实验，观察10分钟无异常后方可开始造影。若发现对比剂过敏及时终止造影，给予抗过敏处理及对症处理。

5、其它并发症

桡动脉穿孔、动静脉瘘形成、鞘管拔除时桡动脉外翻、脑血管痉挛、癫痫

健康教育

1、注意休息、避免劳累、保持良好的心态，避免情绪激动。

2、避免进食辛辣食品，保持大便通畅，6个月内避免参加激烈运动及危险工作，如打篮球、赛跑等。

3、告知患者低盐低脂饮食，避免进食咸菜、咸肉、咸蛋、皮蛋、甜面酱、油炸食品、肥肉及脂肪多的点心、果仁等；烹调方法采用蒸、卤、煮等，戒烟、戒酒。

4、保持生活规律、情绪乐观，告知患者联系方式，3-6个月后门诊随访。