DRG下入组错误导致亏损？这4点最常见~

　　2024年是国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年，改革成效初显。在推动支付方式改革全面覆盖的同时，国家医保局不断优化医保付费技术标准，提升改革精细化水平。日前，DRG2.0分组方案发布，对疾病分组进行科学动态调整，以实现合理的支付。

　　我们知道，并不是每一份病例有一个不同的权重、费率，而是每一个不同的 DRG组有不同的权重、费率，而权重、费率的多少，影响医院的应支付金额。

　　病例进入DRG分组器后的分组过程

　　从DRG分组过程可以看出，DRG入组是环环相扣的一个过程，首先以病案首页的主要诊断为依据将病例分为主要诊断大类MDC，其次再根据治疗方式将病例分为"手术""非手术"和"操作"三类，并在各类下将主要诊断和/或主要手术(操作)相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG)，最后进一步结合其他诊断患者个体特征等形成DRG细分组。

　　因此，主要诊断、主要手术及操作、其他诊断、其他手术及操作等关键因素的填写都将直接影响DRG入组。以下为大家举例说明：

　　1、主要诊断

　　主要诊断选择错误或主要诊断未按照ICD分类规则，例如未使用合并编码、未遵守强烈优先分类规则或诊断过于笼统等，将导致病案无法准确进入DRG组。

　　2、其他诊断

　　其他诊断关系到CC和MCC，影响权重。

　　3、手术操作

　　不同的术式，其难易程度亦不同，直接影响DRG分组情况。解剖部位作为手术操作术语的核心成分，必须明确指出，否则就难以分类或会被笼统地分类。

　　4、医保灰码

　　医保灰码主要为结尾"00"的统计码，填写00码作为主要诊断或者主要手术，大概率无法入组，进而导致无法付费。

　　DRG入组不同或者入组错误，可能造成医保不支付或者少支付，直接影响医院合理收入等;甚者会造成医保违规等严重后果。

　　1、费用超支

　　DRG病组是否准确入组、关系到医院的医保结算总点值，多频率的无法入组或者分值偏差，将导致医保支付标准降低，医院无法获得合理的医保支付。

　　2、政策违规

　　对患者的病案数据进行不适当的编码，选择入组分值更高的疾病诊断作为主要诊断，视为低码高编行为，将可能会造成医保违规。

　　3、决策管理失真

　　基于错误的数据反馈进行院内决策，对于医院的长期发展将是"致命"的，无法判断医院的优势病种，从而无法进行院内资源正确、合理的分配与整合。

　　实例解析

　　患者女性，52岁，住院16天，医嘱离院，住院总费用153514.33元。原主要诊断脑梗死I63.900，入BM19组(脑血管介入检查术)，参考权重2.07。根据DRG分组原则并结合临床实际，对本病例诊断、手术/操作进行调整修正，修正后参考权重9.19。从例子看出，DRG入组正确与否，医院获得医保支付相差近5倍!

　　在此背景之下，提高编码质量、提升入组率是医疗机构强化改革的重要源头，而传统质量管理耗时费力，管理覆盖率较低，无法满足医院提升病案质量、医疗管理、医保付费改革管理需求，因此，实现信息化质控、管理对于医疗机构尤为重要。

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