提升医疗质量(安全)不良事件管理水平，加强患者安全专项活动

为维护患者健康权益，保障患者安全，进一步提升医疗机构患者安全管理水平，国家卫生健康委在全国开展为期三年的全面提升医疗质量行动，发布了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》。

其中关于强化患者安全管理，《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》要求：

医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

并且要开展患者专项行动：医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告制度，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

随后又发布了《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》，就患者安全专项行动方案的行动目标、行动范围、行动内容、行动步骤、工作要求进行明确。提出了患者安全专项行动监测指标及医疗质量安全不良事件分级分类标准。

为进一步加强不良事件管理工作，国家卫生健康委办公厅近日又发布了《关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知》（国卫办医政函〔2024〕272号）。

说明国家卫生健康委对不良事件管理工作的高度重视及重要价值。

此通知进一步明确了以下内容：

医疗质量（安全）不良事件（以下简称"不良事件"）的定义：

是指在医疗机构内发生或发现的，除疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患或造成负性后果的事件。

不良事件管理的主体责任：

二级以上医院要将不良事件报告和处理作为重要的医疗质量安全日常工作措施，充分理解不良事件管理的重要价值，切实承担管理主体责任，建立健全不良事件报告、分类、分析、处置等相关管理制度，完善不良事件管理组织体系，明确医院内不良事件管理工作牵头负责部门和协同配合部门的权责及分工，压实各部门负责人和相关工作人员的责任，充分利用不良事件管理发现和消除医疗质量安全漏洞。

不良事件闭环管理机制：

主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进

不良事件报告工作遵循的原则：

自主自愿、实事求是、发现即报

不良事件报告工作的便利性与严禁要求：

应建立快速便捷的不良事件报告机制，按照"非必要不采集"的原则，精简上报信息、优化方法和流程，保障报告工作的便利性及高效性。

严禁采取定额定标、任务摊派、罚分扣款等形式主义或惩罚性措施。

强化培训，提升不良事件的全员上报意识：

将不良事件管理作为员工入职培训、日常培训学习等教育培训的重要内容，提高员工不良事件识别能力和报告意识，让员工充分认识到每个人都负有报告不良事件的责任，均可从自身角度对发现的问题或隐患进行报告，着力构建"全员、全流程、全方位"的不良事件管理氛围，塑造人人有责的质量安全文化，发挥文化在医疗质量安全工作中的引领作用。

充分发挥不良事件的重要价值：

应根据实际情况对不良事件进行分类处理，能够立即改进的，要明确责任部门，及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。

所以不良事件管理是医疗机构加强自我管理、识别医疗服务风险隐患、预防负性事件发生、保障医疗质量安全的重要方法。

不良事件管理的指标：

到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

资料来源：国家卫健委网站

不良事件严重程度分级

严重程度分类/给患者造成损害的程度

IV类事件(隐患事件):未发 生不良事件

A级：环境或条件可能引发不良事件

Ⅲ类事件(无后果事件):发 生不良事件，但未造成患者 伤害

B级：不良事件发生但未累及患者

C级：不良事件累及患者但没有造成伤害

D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生

Ⅱ类事件(有后果事件):发 生不良事件，且造成患者伤 害

E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预

F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间

G级：不良事件造成患者永久性伤害

H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命

I类事件(警告事件):发生 不良事件，造成患者死亡

I级：不良事件发生导致患者死亡

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