新医改形势下医生劳动力价值体现

                         新医改形势下医生劳动价值的体现

                         连海安①郭亚妮②甄文选③

（本文原摘于《中国医院管理》第31卷 第6期(总第369期)2011年6月论坛Luntan5-7页）

     摘 要：医疗服务的生产者是医生，其劳动有实质内涵，价值不同于药品器械，难以用货币衡量，不能用劳动时间来评价。突出医疗卫生事业公益性，探索医院发展要重视医生劳动价值，应进行医院成本核算。用价值理论剖析成本构成，控制医药消费，以病种、诊治次成本研究探索医疗服务定价机制；探讨药事(医疗)服务费种类、价格及核算方法要选择合适的试点，加强监督、考核是必要的。

     关键词   价值理论  医药卫生体制改革   医生  劳动价值

     中图分类号 R192.3 文献标志码A 文章编号1001-5329(2011)06-0005-03

    Value of Doctors' Labor Force under New Health Care Reform/LIAN Hai-an,GUO Ya-ni.ZHEN Wen-xuan// Chinese Hospital Management.2011.31(6):5-7

        Abstract Doctors are the producer of medical service. Their labor, with its connotation and value different from medicine instrument, shouldn't be valued by money and evaluated by labor time. Pubic welfare in medical institute end the development of industrialization in profitable hospitals should present doctors' value.Cost evaluation of hospitals should be done.Through cost construction analyzed and medical cost controlled by value theory, and diseases and visiting number research,medical service pricing system is explored.Suitable pilot should be selected to explore medical service type,price and evaluating method. It is necessary to strengthen supervision and evaluation.

      Key words  value theory,  medical and heath reform,  doctor,  value of labor

      First-author's address Xiangyuan Center for Disease Control and Prevention,Xiangyuan,Shanxi.046200,China

      医药卫生体制改革，使医疗机构服务能力、水平有了很大的提高，为保障人民身心健康创造了良好的基础。但由于“以药养医”机制难以体现医务人员劳动力价值，过度医疗行为助推了“看病贵、看病难”【1-2】。通过设立药事服务费、调整医疗服务价格、增加政府投入、完善医院补偿机制的医药卫生体制改革要尊重价值规律，体现医生劳动价值。

       1 价值的概念及德布鲁价值理论【3】

      对价值及其理论的研究，在不同时期有不同理解。笔者通过对吉拉德·德布鲁价值理论的学习认识到:价值的概念，应该是能够用最低的投入，创造出满足人们消费偏好、有使用价值的劳动。商品的价值是由生产者创造的，而非生产资料价值转移和生产要素的价值影响，同一类商品其价值大小由价格体现;价格由生产成本决定，其波动受供求关系影响;生产则根据成本和消费需要安排。生产者只有最优地分配生产投入才能获得最大的利润，消费者偏好的满足受其财富多少约束。竞争是市场发展的特点，均衡是经济发展的需要，只有取得竞争性的均衡，市场经济才能健康地发展。当供求相等时，生产者为可达生产，消费者为可达消费。在需求超过供给时价格上涨，供给超过需求时价格下降;价格为零的公益性产品供给要随需求调整;市场均衡不能有超额需求(供给)，而市场竞争使超额需求(供给)客观存在的，这就需要消费者在财富约束下选择，生产者在最优配置下投入，以便求得市场竞争性均衡发展。消费、生产的经济交往以价格为中心，相对于市场均衡的价格体系是均衡的，价格体系的均衡是最优，在竞争性均衡中达到最优是价值理论的目标。德布鲁应用数理经济学方法，求证了生产与消费达到竞争性均衡最优状态的存在，使他获得了1983年度诺贝尔经济学奖【3】。  

       马克思揭示了价值的本质是凝集着人类的劳动，德布鲁则进一步论证了价值是能创造出使用价值的劳动。竞争性均衡的价值理论，不论对消费，还是对生产都能满足各自的愿望，其基础是价格体系的均衡。不考虑消费者的经济承受能力，思通过价格上涨获得利润，必然导致需求减少、购买减少:不考虑生产者的成本投人，想通过价格下降满足偏好，必然导致供给减少、销售减少。医药卫生事业的产品是医药卫生服务，生产者是医生，消费者是病人，是商品生产、消费的典型经济体系。如果不是病人的财富约束，怎么会有48.9%的居民生病后不去医院看病，有29.6%的病人该住院而不住院，还有13.1%的病人不采取任何措施"【4】。如果不是考虑生产成本投人，也就不会出现2006年全上海市找不到一支救命的“复方磺胺”针剂，因为每支2元价格太低面没有厂家生产田【1】。不考虑医生劳动的价值体现，“以药养医”必然会产生多检查、开大方，使病人消费成本增加，甚至拒绝消费【4-5】。医约卫生事业无论是公益性、福利性，还是产业性，其运行机制是完全符合经济规律和价值规律的。对医生、病人都应当尊重他们的可达状况，医药卫生事业才能健康发展。所以，在医药卫生体制改革中重视价值理论是必要的。

      2 目前国内医生收入及劳动力价值体现情况

      为了正常生产，生产者首先要考虑自己生活、劳动的正常维持，就像马克思强调的那样，由必要劳动时间创造的必要劳动价值。目前我国医生收入，在不同级别医院有着明显的差别。据全国卫生财务年报资料，医生年均收入2005年2006年城市医院分别是35945.95元、38119.66元，县级医是20542.22元、22406.91元，乡镇卫生院是13139.96元、14675.20元，城市高于县级、县级高于乡镇【6】。山东对一、二、三级公立医院调查表明，各级医院医生月均收入分别是1549.59元、1514.36元、2608.89元;最高收人在三级医院是7000元，最低收入在二级医院是900元;三级医院比一、二级医院高出大约1000元;与其他行业比较，济南市医生月均收入低于IT技术人员的4050元【7】。山西翼城、汾阳两地的乡村医生年均总收入翼城是3528元、汾阳是4 248元。【8】

      卫生部卫生经济研究所的一项研究显示，在诊次成本和床日成本中医生劳务只占到16.93%和21.79%，而药品占到51.42%和43.30%【9】。北京市对4所三甲医院常见的20种医疗服务成本研究表明:人力成本构成多数项目在20%以下，有的甚至低于5%，如血糖化验是0.67%，面药品耗材的构成相对比较高，在30%~70%之间【10】。挂号费是体现医生劳动价值的标志，据武汉市调查，挂号费只占门诊费用的1.227%，药费占73.41%【11】。医疗服务消费中，药品平均支出占到43.88%【9】，由高到低不同级别的医院，越是基层的药品支出比重越高【9、12】，直至乡村医生收入的90%是药品加成，劳务收入仅占8%【8】。医疗服务价格体系所反映的成本构成在逻辑上是颠倒的。

       在经济体制转型中，国家对医疗卫生事业经费投入不断减少，财政拨款不足收入构成的10%【6】。药品加成“以药养医”政策和价格管制使医院追求药品收益，国家对医疗服务价格进行了多次调整，涉及的范围主要是容易量化、可直观的检查、手术等借用其他设备诊疗的项目。在这些项目中，体现医生价值的人力成本构成低，多数不到20%。单纯以基本检查、然后开方，不接受任何仪器诊疗的疾病收费，只有挂号和药品。下诊断、做医嘱、开处方的技术劳务在目前医疗收费项目中没有反映。根据价值理论，价格通过生产成本决定。生产成本包括人力(智力或体力)、生产资料、生产要素等投人。商品生产投人的主要成本构成不同，决定其价格的成本因素也不同。技术水平要求高，投入以智力技术劳务为主要成本的产品价格，由人力成本决定，如科教工作;成本是生产资料占主要投人的商品价格，由资料成本决定，如房地产。在医疗卫生服务中，医疗技术是主要成本，价格应由医生劳动来决定，而现行的服务价格是物价部门管制下的政府指导价，无医生参与，由药品仪器决定。回顾医改的多数研究，都得出同样的结论【5-12】:医生收人不是通过劳务所得，而是由处方检查加成获取;在医生收入水平低下时，会开大方，多检查，或接受“回扣”、“红包”灰色收入。医生劳动没有进人市场的医疗商业化，不体现医生价值的“以药券医”机制产生过度医疗行为。

       3 体现医生劳动力价值的策略探讨

      世界各国都公认医生是高收人职业，西方发达国家就比较重视医生劳动力价值【6】。如美国医疗服务项目中，人力成本约占51%~61%，药品耗材占10%-12%。

       3.1医生是医疗服务生产者，劳动有其本质内涵，价值不同于药品器械，难以用货币确定

       医疗卫生服务的生产者医生，是服务商品价值的创造者。药品器材是相关的生产资料，在应用后使病人康复，才能说医生创造了价值，生产资料的价值得到了转移，医疗服务产生了使用价值，否则是无效劳动。医生同其他科技人员一样，劳动有其本质的内涵；诊断、治疗等都凝集着辛勤的劳动，每一项技术都有严格的要求，容不得产生任何马虎，因为他们的工作对象是人的生命，其劳动价值不同于药品器械。从价值理论角度讨论，生产资料的价值在生产前投入多少，生产后还收取多少，通过加成、回扣产生的收入不是医生的创造，是价值转移的变相提高，不体现医生劳动的价值。“回扣”严格来说是受贿违法行为，而“红包”似乎可以体现医生价值，只是价格、数据无法统计，且城乡差别巨大，难以客现反映。也不能单纯用收入的多少来反映医生的价值，提成，回扣都是收人，是医生创造的劳动吗?医生价值不能用生产资料价值转移来代替，难以用“红包”客观反映，要用自己的劳动来衡量。评价医生劳动的价值是治疗效果，其价格的大小由医疗技术决定；诊断准确、处置及时，使病人从死亡线上获得新生；用药合理，解除痛苦；产生的效果如用货币来判断，其多少是难以确定的。

       3.2 医生的价值不能用劳动时间来评价

      医学科学技术同其他学科一样，是通过多少人的失败、努力才成功的。人们对健康无止境的追求，需要克服一个个疑难病症，才能促进人类健康的发展，如抗生素的发现。这些劳动难以用必要劳动时间和剩余劳动时间来解释。医疗过程是一个连续的整体，不论对疑难病症还是常见病诊治，难以区分哪些是必要劳动时间或剩余劳动时间创造。从创造的使用价值来说，不同于其他商品，消费者能自由选择。如一个头痛的患者，止痛的方法有很多种，成本也不一样，病人要想不头痛，只有听医生的，不能自行选择。病人康复偏好的满足，使用价值的实现，对医生的评价，不能与其他商品和服务相比较。对病人的检查，开方可能只有几分钟，这短时间内准确诊断、有效治疗的技术需多长时间才能掌握，只有医生知道。“挂号几小时，诊治几分钟”，用时间来评论医疗服务是不符合价值理论的。医生创造的使用价值是效果，不是时间，其劳动价值的大小，只能从治疗效果中判断，不能用劳动时间来评价。医疗行业是有别于能用劳动时间来判断价值的其他行业。

         3.3 突出医疗卫生事业公益性，探索营利性医院产业化发展

       生产与消费的特点决定医疗服务的特殊性。医学科学技术的发展，使医患信息始终处于不对称状态，病人对诊疗活动只能被动接受。医疗行业的专业性和垄断性，在利益驱动下追求经济效益会产生过度医疗行为，对消费者有失公平; 病人经济状况不同，受财富约束享受卫生资源的权利不平等。健康是人生存的基本权利，对健康需求满足的供需均衡性关系着社会公平和经济发展的可持续性。卫生医疗服务虽是典型的经济体系，因其生产与消费的特点，不能完全由市场调节。接受医疗服务具有外部性，不单患者受益，他人也可获利，如传染病患者治愈后，可以避免他人的感染；医学健康知识的传播、公共卫生事件控制具备具享性，任何人都应该能无偿获得以预防疾病；社会进步要求疾病诊治应有可及性，即使病人无钱也不能见死不救；医学科学技术研究的成本难以由病人个体支付。这些卫生事业中的公益性质，是市场失灵的表现，难以用商业化方法来补偿。所以，为保证医疗服务的可及性、公平性，需要增加政府投人和行业干预力度，以弥补市场失灵，监督医疗行为，突出其公益性。具体措施不仅政府应高投入，还要求医生在同等效果下低消耗，就是遵循价值理论（实施价值医疗）。在医生价值体现的情况下，医生利用专业垄新性追求个人灰色收人也不可避免。如美国医疗服务总费用占GDP的16%，人力成本达到了51%-61%，医生收入高而稳定，但“投人高、效率低”的医保模式，迫使奥巴马政府不得不进行医改。

       医生的劳动不能用金钱衡量，只要工资报酬利益有保障，精神名誉上能肯定，白衣天使是不辱使命的。对疑难病症的诊治、人们的基本医疗卫生服务是群体的需要，其劳动力成本应该由社会来承担，公立医院医生价值要用自己劳动的医疗、药事服务费或政府投入，像教师那样参照公务员解决。新医改方案的贯彻突出了医疗卫生事业的公益性。体现医生价值不光是非营利性医院，营利性医院的产业化运行也要符合价值规律。以营利为目的，应是医生劳动的服务要盈利，以增加劳动内涵、提高服务水准来赢得效益，而不能通过大处方、多检查实现医院高收入,加重病人负担，浪费卫生资源。在医院的“产权”改革中，宿迁医改【1】的尝试需用价值理论去研究，应从医生价值、医疗服务质量及价格、药品检查控制、治疗效果及费用等医院运行机制方面进行深入研究，探索营利性医院的产业化发展。

       3.4 加强医院成本核算，用价值理论剖析成本来源，控制医药消费

       医生是医药卫生事业的核心，医院则是这个核心的载体。其资产设备维修、行政管理等是相关的生产要素，不是医疗卫生服务价值的创造者，但可以促进或阻碍影响医生价值的实现。体现医生价值的药事(医疗)服务费研究，应在处理好这些前期投入时进行。进行医院成本效益核算，开展药品耗材成本与价格研究，用价值理论（价值医疗）剖析成本来源，使其成本与价格符合价值规律，对不符合的项目进行调整，降低药品、检查虚高价格，既要做到生产，经销能正常运行，但又不能利用价格空间行使不正当竞争。控制医药消费，山东济宁的单病种限价服务，使医疗总费用下降了33%，诊治病种发展到128种，同时增加了医院业务收人。

       3.5以病种、诊治次成本研究探索医疗服务定价机制，药事(医疗）服务费种类、价格及核算方式

       用治疗效果来衡量医生的价值，而效果要在诊治结束后才能看到，其大小要看投人的多少与产出的康复综合评价。投入少、产出多，则效果大；投入多、产出少，则效果小。为追求生产、消费双方的最大效益，要用投入少、产出多来评价医生价值及医疗技术的高低。病人接受医疗服务的投入，以康复、死亡或受财富约束放弃才结束，就看病的成本核算、对提供的医疗服务价格判断，要在医疗行为完成后才能进行，包括整个诊治过程中的医生人力成本、药品器械资料成本、设施管理要素的所有花费，为该疾病的医疗服务成本。按照价值理论（价值医疗），用最低的投人，创造出满足病人康复消费、有使用价值的医疗服务，应该是医患双方的共同追求。由加成价值转移变相提高获取“劳动力价值”，扭由了医疗服务的价值追求，背离了救死扶伤的天使职责。只考虑医院自身成本核算的赢利与亏损，忽视人民的财富承受能力，不进行病种、诊治次成本探讨，也是加重人们就医负担的原因。医院运行的一切成本都是以疾病诊治为基础，具体到医疗服务定价研究要以疾病诊治为单位（DRG）。针对某一疾病，统计病人接受的检查，药品等服务项目类别、频次、费用，探讨病种、诊治次成本。

       药事服务费反映医生自己的劳动，不应是开一张处方多少钱的问题，因每张处方的创造时间及使用价值是很有差别的；应理解为其劳动力价值的总称，包括一切医疗服务，表现为医生劳动的成绩和效率。现行诊疗收费项目中已含有医生价值的人力成本，只是构成较低【6-12】 。理论上在总额不变的情况下，将药品检查的加成部分换算为人力成本即可。试点应选择不涉及患者利益的医院最好，如陕西神木补需方的“全民免费医保”、子长补供方的“平价医院”，为体现医生价值研究创造了条件。神木、子长医改要遵循价值理论（价值医疗），绩效理论，进行医院运行成本效益核算，开展诊疗项目费用构成调查，探讨药事、医疗服务收费种类、价格及其核算方式，以病种、诊治次成本研究探索医疗服务定价机制，用绩效工资制体现医生劳动力价值。这样对全国医药卫生体制改革会起到积极的示范作用。

       3.6加强监督和考核

          在市场经济中，趋利是人们不可避免的。对假冒伪劣的药品、技术和业务人员的技术水平，需要严格的监督和考核，才能保证医药卫生事业投入劳动力价值后，创造出满足病人消费偏好的医药卫生服务效果。

        参  考  文  献

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      ①山西省襄垣县疾病预防控制中心 山西  襄垣045200

      ②长治市中医研究所附属医院     山西 长治045000

      ③长治市健康教育所             山西 长治046000

     [收稿日期2011-03-20](编辑刘国栋) Chinese Hospital Management Vol.31 No.6(SUM No.359)Jun.2011

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