垂体瘤也有侵袭性？

垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，多数病人预后良好，但有一部分肿瘤常常侵袭到周围结构，如硬膜、骨质（鞍底和斜坡）、海绵窦、鞍上、鞍旁、包绕颈内动脉等，手术不易全切，术后易复发，这部分肿瘤在临床上称之为侵袭性垂体腺瘤（invasivepituitaryadenoma，IPA），占垂体腺瘤的6%~24%。目前，垂体腺瘤侵袭性的概念以及其与不典型性之间的关系模糊复杂，诊断标准也较混乱，而且其生长也受到周围解剖结构的影响。

目前有研究表明蝶鞍的相关形态学基础是影响垂体腺瘤生长方式的重要因素，尤其是向蝶窦方向生长的IPA，蝶窦的气化程度对鞍底形态影响较大。全鞍型蝶窦的鞍底多呈现凹陷性，而且气化程度越好，鞍底越薄，骨质缺损处的硬膜亦变得较薄。一般情况下垂体下缘形状与鞍底一致，鞍底形态与垂体上缘形态也密切相关。垂体上缘隆起或平坦者，鞍底多为平坦型；上缘凹陷者鞍底也多凹陷，这说明鞍底变薄下陷不仅与蝶窦气化程度密切相关，还可能与鞍内压力有关。对于因一定压力梯度差造成鞍底凹陷者，鞍内一旦发生垂体腺瘤，随着肿瘤所造成的鞍内压力增高，自然会首先沿着压力梯度发展，导致垂体腺瘤向蝶窦内侵袭生长。气化良好的蝶窦为IPA侵犯提供广阔的空间，为肿瘤顺利突破鞍底长入蝶窦提供较好的解剖学基础。如果同时存在鞍底骨质局部缺损，则使得肿瘤更容易扩展至蝶窦。此外，蝶鞍骨性上口大小、鞍膈的坚厚程度和鞍膈孔的大小决定垂体腺瘤向蝶鞍上生长的难易和速度，如鞍膈坚厚，肿瘤则向其他方向发展；如鞍膈薄弱，肿瘤就可突破鞍膈向上发展；具有小鞍膈孔的病人，能有效地阻止肿瘤向上扩展，从而使肿瘤向阻挡力小的方向（如两侧的海绵窦）生长。Michael等在100例尸头解剖中发现鞍底凹陷＞2mm的标本常伴有鞍膈的缺损，而鞍膈缺损的标本常伴有蝶鞍的扩大。Ferreri等也详细描述鞍膈与蝶鞍形态的关系，鞍膈缺如或缺损常出现蝶鞍的扩大和蝶鞍骨质的变脆。肿瘤的生长方式与鞍膈病理类型之间存在相关性，鞍膈破裂或缺损增加了手术风险。术前根据病史、体征及增强磁共振分析肿瘤生长性状，可以预估鞍膈病理形态，对术前手术计划有指导意义，而鞍膈的术后形态也可辅助判断鞍区肿瘤是否有残留。

传统定义海绵窦属于硬膜内结构，位于硬膜的骨膜层与脑膜层之间，因此海绵窦内侧壁为硬膜结构，将垂体与海绵窦分隔，与外侧壁相比较薄弱。Yasuda等报道52.5%的人垂体与海绵窦段颈内动脉直接接触。Yokoyama等发现大部分无功能垂体腺瘤进入海绵窦是通过海绵窦的薄弱点向海绵窦生长，使原已存在的通往颈内动脉海绵窦段的内侧和外侧通路扩大。Dolenc则认为垂体窝外侧壁存在天然的缺损，垂体腺瘤是通过这种缺损处侵入海绵窦组织内的。王海军等研究20例头颅标本发现海绵窦内侧壁明显较外侧壁和上壁薄弱，内侧壁的厚度只有外侧壁的1/6～1/8，而且其中3例存在自然缺损，垂体通过缺损突入海绵窦内，因此，认为内侧壁薄弱甚至缺陷是垂体腺瘤生长至海绵窦的原因。解剖学研究也发现正常垂体组织可以突入海绵窦内及颈内动脉上方等。以上这些研究结果都为IPA的广泛发展和破坏骨质提供解剖学基础。从解剖学上可以看出，因为鞍膈和海绵窦的先天缺损或薄弱，垂体腺瘤组织完全可以向海绵窦内侵袭性生长。

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