高血压只会开降压药？别做这种外行医生

近日，我院一名21岁的男性患者，因确诊高血压已有7年，并在最近2个月出现头痛症状逐渐加重，1周前加重后到心内科门诊就诊。

1. 病史及治疗情况

患者在7年前被诊断为高血压，当时接受了缬沙坦+氨氯地平的联合治疗，血压控制较好，日常监测显示收缩压<135 mmHg，舒张压<85 mmHg。然而，2个月前患者开始出现头痛，并伴随头晕，但无咳嗽、咯血、腹部不适、夜尿增多、盗汗等症状。家族病史显示其母亲也患有高血压。

2. 入院检查结果

• ● 体检结果：身高175 cm，体重91 kg；心率76次/分，血压152/108 mmHg；呼吸音清，心律齐，无心脏杂音；腹部无压痛、肿块及血管杂音；神经系统检查正常。

• ● 实验室检查：血、尿常规及肝功能无异常；肌酐97 μmol/L，尿素氮6.1 mmol/L；钠137 mmol/L，钾3.5 mmol/L，钙2.2 mmol/L；空腹血糖9.7 mmol/L；24小时尿儿茶酚胺和香草酸水平正常；血浆肾素仰卧位6.67 ng/mL/hr↑，直立位9.96 ng/mL/hr↑；血浆醛固酮仰卧位11.09 ng/dL↑，直立位20.47 ng/dL↑。

• ● 影像学检查：心电图显示窦性心律；胸部X线未见异常；超声心动图未见心衰、主动脉缩窄等结构性心脏病证据；肾脏彩超未见明确的肾动脉狭窄迹象；腹部CT显示右肾中极有一大小为1.7×1 cm的清晰肿块。

MRI：显示右肾有一 1.8 cm 的实性肿块（图 2），T1 加权像呈中等信号，T2 加权像呈不均匀的低信号灶。全身骨扫描未见活动性骨病变。

患者接受部分肾切除术，切除右肾肿块。

大体病理：切除肾组织的切面见一大小 1.5 x 1 cm 的肿块，与正常肾脏分界较清，切面呈灰褐状，实性，质中偏硬，与切缘接近（图 3）。

镜下 HE 染色：肿瘤与正常组织分界较清。瘤组织内富有薄壁，血管，瘤细胞围绕薄壁血管和血窦分布。核分裂象较低。

免疫组化：波形蛋白和 CD34 阳性。电镜下出现众多分泌颗粒，部分为典型的菱形结晶，符合肾素原颗粒特征（图 4）。证实肿块为肾小球旁细胞瘤（肾素瘤）。

术后第二天，血浆肾素水平降至 0.01 ng/mL/h，血压已恢复正常 120/80 mmHg。出院时降压方案调整为氨氯地平 5 mg。

2 个月随访时，血压 112/80 mmHg，血钾水平 4.3 mmol/L，均在正常范围内。

肾素瘤临床表现：「三高一低」

肾素瘤，这种少见的肾脏内分泌肿瘤，通常发生在青少年群体中，男女发病比例约为1:2。肿瘤主要发生于肾皮质部，体积较小，直径在0.2到4.0厘米之间，大多为局限性单发良性肿瘤，却会分泌大量肾素。

肾素瘤的典型症状表现为"三高一低"，即高血压、高血浆肾素活性、高醛固酮和低血钾。顽固性高血压是患者最早出现的症状，血压可高达200/120 mmHg或以上，常伴随头晕、头痛、恶心、呕吐，甚至抽搐等高血压脑病的表现。这也是大多数患者就诊的原因。

根据血压和血钾水平，肾素瘤可分为三类：

• 典型肾素瘤：具有高血压和低血钾症；

• 非典型肾素瘤：仅具有高血压或低血钾症之一；

• 无功能肾素瘤：无明显症状，但病理确诊为肾素瘤。

诊断与治疗的难点

需要注意的是，血钾正常不能排除肾素瘤的可能性。许多患者由于误诊为原发性高血压，接受了ACEI/ARB药物治疗，这可能掩盖实际的低钾状态，还会影响肾素及醛固酮的测定，导致误诊和漏诊。

综上所述，肾素瘤尽管罕见，但其带来的健康风险不容忽视。特别是对于青少年群体，及时、准确的诊断和治疗至关重要。

继发性高血压：临床常见，但漏诊率高

随着医学诊断技术的发展，继发性高血压的发现率逐渐提高。在所有高血压患者中，继发性高血压的占比已经超过10%。这种类型的高血压是由某些确切的疾病或病因引起的，当原发疾病得到控制后，血压也会随之下降或恢复正常。

● 如何排查继发性高血压？

继发性高血压的诊断需要仔细的排查，因为它不仅仅是血压难以控制的问题，还可能对心、脑、肾等重要器官造成严重的损害。这类高血压常伴有低血钾、高醛固酮、皮质醇增多、高儿茶酚胺、高肾素等异常，这些因素独立于高血压之外，也会对心血管系统造成额外的伤害。

继发性高血压通常有一些特殊表现或不合常理的特征。例如，患者可能在较年轻时发病，血压极高且难以控制，伴有血管杂音或脉搏异常等临床特征。此外，常规检验也可能显示出低血钾、棘蛋白增多或眼底显著异常等情况。这些都是临床怀疑继发性高血压的重要线索。

对于存在这些特征的患者，在排除继发性高血压之前，不应轻易诊断为原发性高血压。例如，一位BMI升高且有高血压家族史的年轻患者，虽然具备原发性高血压的高危因素，但由于其高血压发病于青年时期，需特别重视继发性高血压的可能性。

● 继发性高血压的病因分类

继发性高血压病因繁多（图 5），鉴别继发性高血压需要从病史、体检、辅助检查进行一系列完整的筛查。

部分继发性高血压患者存在原发病症状突出或病史明确，病因诊断并不困难（表 2），而部分患者早期症状缺少原发病典型临床表现，易导致误诊为原发性高血压。

尽管继发性高血压可见于各年龄段患者的患者，但不同年龄段人群中继发性高血压的比例和病因分布均有较大差异（表 3），掌握这一信息有助于临床上有的放矢地进行排查（图 6）。

继发性高血压筛查：全方位健康守护

首先，详细询问病史和仔细的体格检查是筛查的基础。医生会通过询问病史了解患者的生活习惯、家族史等信息，并进行全面的体格检查，为进一步的辅助检查奠定基础。

在实验室检查方面，医生通常会进行一系列血液和尿液的检查，包括血红蛋白、红细胞压积、空腹血糖、血脂、血电解质、肾功能（肾小球滤过率）、血清尿酸等项目。这些检查有助于发现潜在的代谢问题和肾脏功能异常，进而指导后续的治疗。

辅助检查同样至关重要。12导联心电图和超声心动图可以评估心脏功能和结构变化，动态血压监测和Holter有助于记录血压和心律的变化，颈动脉超声和腹部超声（包括双肾及肾血管）则能评估血管健康情况。此外，脉搏波传导速度（PWV）、眼底检查、踝肱指数（ABI）等检查可以全面了解血管硬化程度和血流情况。

通过这些检查，医生可以准确识别出导致高血压的具体原因，制定个性化的治疗方案，从而有效控制血压，预防心血管并发症的发生。

关注健康，从继发性高血压筛查开始。定期体检，及时发现潜在问题，是保持健康的关键。

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