国家医保飞检中，骨科及骨科手术相关的注意事项

近期，国家医保局官网发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），目的是方便一线工作的医务人员知晓医保飞检中自查自纠问题清单详细内容，以便及时开展对照自查。

其中关于骨科类的项目为15项，违规类型分别为虚构医药服务项目或重复收费1项，串换项目4项，分解收费1项，重复收费5项，超标准收费4项。

违规类型：虚构医药服务项目或重复收费

虚构医药服务项目是指未发生实际的诊疗项目和诊疗活动，而虚增诊疗项目和服务设施、药品、耗材等费用并纳入医保结算的行为。

存在问题1：骨科一次性使用高值耗材，收费数量超出实际使用数量。

处罚依据：髓内钉、螺钉、金属接骨板、关节钢板、骨针、人工骨、异体骨、固定棒、椎间融合器 、骨水泥、脊柱内镜、等离子刀头、钛板等一次性高值耗材使用的真实性。

违规类型：串换项目

串换项目收费是指将医保不予支付的诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等串换成医保可支付的诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等进行医保结算，或将低价格标准诊疗服务项目和服务设施、药品、耗材等串换成其他高价格标准诊疗服务项目和服务设施药品、耗材进行医保结算的行为。

存在问题1：不同厂家、不同规格、不同价格的骨科一次性使用高值耗材之间相互串换收费。

处罚依据：髓内钉、螺钉、金属接骨板、关节钢板、骨针、人工骨、异体骨、固定棒、椎间融合器 、骨水泥、脊柱内镜、等离子刀头、钛板等一次性高值耗材使用的真实性。

存在问题2：各类骨折切开复位内固定术间相互串换收费。

处罚依据：各类骨折切开复位内固定术收费的准确性。

存在问题3：将椎间盘消融治疗操作串换为心脏电生理诊疗项目分类下的射频消融术收费。

处罚依据：《诊疗目录》中，"射频消融术"属于心脏电生理诊疗类，肿瘤消融、椎间盘消融等诊疗操作有其他对应的诊疗项目。

存在问题4：不同的中医骨科手法整复术之间串换收费。

处罚依据：《诊疗目录》中，中医骨折手法整复术按照部位、操作方式不同，有不同的诊疗项目。

违规类弄型：分解收费

分解收费是指将诊疗服务项目或耗材分解成多个项目、品种逐个收费并纳入医保结算的行为。表现形式为在实施某一诊疗项目后不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵或步骤环节分解为若干项目进行收费；或者将耗材套包分解成若干个品种单独收费。

存在问题1：将成套使用的人工关节、内固定材料等拆分为单个组件收费，单个组件收取费用之和大于成套费用。

处罚依据：公立医疗机构执行医用耗材"零差率"销售政策。

违规类型：重复收费

重复收费是指收取某诊疗项目费用时又单独收取该项目已包含操作（项目）的费用、或反复多次收取某一诊疗项目、药品、医用 耗材费用并纳入医保结算的行为。

存在问题1：开展椎间融合器植入植骨融合术，重复收取脊髓和神经根粘连松解术、减压术费用。

处罚依据：《诊疗目录》中，脊柱椎间融合器植入植骨融合术项目内涵：含脊髓神经根松解、椎板切除减压。

存在问题2：开展椎间盘髓核摘除术并收费，重复收取椎间盘摘除术、椎间盘消融术费用。

处罚依据：开展椎间盘髓核摘除术，手术范围已包括摘除椎间盘。

存在问题3:开展关节镜下手术(如半月板修整、韧带重建、骨折复位、滑膜切除等),重复收取关节镜检查费用。

处罚依据：相应诊疗规范。

存在问题4：开展关节腔灌注治疗，重复收取关节穿刺费用。

处罚依据：《诊疗目录》中，关节腔灌注治疗项目内涵：含穿刺。

存在问题5：将普通手术切口的缝合步骤，按照皮瓣成形术进行收费。

处罚依据：相应诊疗规范。

违规类型：超标准收费

超标准收费是指超过规定的价格标准、数量标准进行收费并纳入医保结算的行为。

存在问题1：未按照手术使用设备加收计价单位收费。

处罚依据：《诊疗目录》中，电/气钻、电/气锯、高频电刀等手术使用设备加收的计价单位为"次。

存在问题2：开展C型臂术中透视等项目，未按照计价标准进行收费。

处罚依据：《诊疗目录》中，C型臂术中透视计价单位为"次"或"半小时",有的省份规定每例手术C型臂术中透视计费不得超过一定次数或金额。

《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》【C型臂术中透视】计价单位：每台手术。

存在问题3：开展骨密度测定等项目，未按照计价标准进行收费。

处罚依据：《诊疗目录》中，骨密度测定计价单位为" 次"。

存在问题4：开展腔镜等微创类手术时，超标准收取特大换药或大换药费用。

处罚依据：《诊疗目录》中，依据实际换药面积大小或使用敷料多少，分特大、大、中、小换药。

资料来源：国家医保局官网、陕西省医保局官网。