【认知照护】过度照护(overcare)与认知能力废用性退化

　废用性症状或废用综合症(disuse syndrome)指的是人体某机体(脏器或系统)由于某些原因而停用或很少使用，使得这些机体(脏器或系统)的机能处于衰退状态并波及引起二次性损害而产生健康风险症状。废用综合症带来的二次损害主要归结为影响生命质量/QOL和日常生活，最终也会波及影响到社会照护负担等社会问题。而过度照护不仅减少或剥夺了被照护者的ADL(日常生活活动)和LADL(工具性日常生活活动)的机会并且导致相关能力低下，同时还波及被照护者的认知能力引起废用性衰退。

一， 对ADL的影响  

　日常生活活动能力（Activities of Daily Living，缩写为ADL）是指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动。这些活动包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等。此外，功能性移动也属于ADL，包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。ADL反映了人们在家庭或医疗机构内以及社区中最基本的能力。这些能力对于维持基本的生存和健康至关重要。而过度照护不仅减少了被照护者的实施这些活动的机会导致相关能力低下，同时还波及被照护者的认知能力引起废用性衰退。

1.1. 认知刺激的减少

1) 大脑活跃度下降：ADL包括如穿衣、洗澡、吃饭、如厕和移动等基本日常活动。这些活动需要大脑协调和执行多种任务。当过度照护减少了老年人进行这些活动的机会，大脑得不到足够的刺激，导致活跃度下降。

2) 神经连接减少：持续的认知刺激有助于维持和加强神经连接。过度照护限制了这种刺激，使得老年人的神经连接逐渐减少，影响认知功能。

1.2自主性和自我效能感的降低

1) 自主性剥夺：过度照护剥夺了老年人的自主性，使他们变得被动。缺乏自主性会导致自我效能感降低，即对自己能力的信心减少，从而减少参与活动的动力。

2) 自我效能感的影响：低自我效能感会进一步减少老年人尝试和参与ADL的意愿，形成恶性循环，进一步加速认知能力的退化。

1.3. 执行功能的退化

1) 计划与组织能力：ADL需要老年人进行计划和组织，如安排每日的生活步骤。过度照护减少了他们实践这些技能的机会，导致执行功能的退化。

2) 问题解决能力：处理日常生活中的小问题（如穿衣、洗漱中的困难）需要问题解决能力。过度照护使老年人失去练习这些技能的机会，影响他们的执行功能。

1.4. 社会认知和情感理解的影响

1) 社会互动减少：ADL中的许多活动本身可以提供与他人互动的机会。过度照护减少了这些互动机会，影响老年人的社会认知能力，如情感理解和人际关系处理能力。

2) 孤独感增加：缺乏自主参与ADL的机会可能导致孤独感增加，孤独感本身与认知功能的下降密切相关。

1.5. 身体健康的影响

1) 体力活动减少诱发衰弱(frailty)：ADL通常包括一定的体力活动，如走路、站立和移动。过度照护减少了这些体力活动，引起人体肌肉力量减弱和含量减少导致体力下降，而肌肉力量减弱和含量减少身是衰弱的重要诱因。衰弱是认知症发展的一个独立的风险因素。研究表明，衰弱的老年人更容易发展成认知症，尤其是阿尔茨海默症。衰弱还反映了整体生理功能的衰退，包括神经系统、免疫系统和代谢系统的受损。这些生物学变化与认知功能下降和认知症风险密切相关。衰弱状态常伴随炎症反应和代谢紊乱，这些因素与认知症的发生和进展有关。认知衰弱(Cognitive frailty)是老年人同时存在身体虚弱(physical frailty)和认知功能下降(cognitive impairment)的情况(图-1)。认知衰弱的重要性在于它对老年人的生活质量、独立生活能力以及总体健康都有显著影响。与单独的身体虚弱或认知功能下降相比，认知衰弱的老年人更容易经历健康恶化、住院、跌倒和死亡等不良结局。

图-1 认知衰弱(Cognitive frailty)

2) 健康管理：老年人自己参与健康管理活动（如服药、健康检查）可以提高他们对自身健康的关注和管理能力。过度照护可能使他们失去这些管理能力，间接影响认知健康。

1.6. 抑郁和焦虑的影响

1) 情绪健康：失去独立性和自主性会导致抑郁和焦虑的增加，而这些情绪问题会进一步影响认知功能。

2) 负面情绪循环：抑郁和焦虑会减少老年人参与活动的动机，进一步减少ADL的实践机会，加剧认知功能的下降。

1.7.应对策略

1) 鼓励自主性：在安全的前提下，鼓励老年人尽可能自主完成ADL，提升他们的自我效能感和自主性。

2) 适当的支持：提供适当的帮助而不是全面接管，可以帮助老年人保持他们的能力。例如，提供一些辅助工具或技术支持，而不是完全代替他们完成任务。

3) 认知训练：通过认知训练项目，帮助老年人维持和提升执行功能和问题解决能力。

4) 心理支持：提供情感和心理支持，帮助老年人应对失去独立性带来的情绪问题，减轻抑郁和焦虑。

5) 社交互动：增加老年人的社交互动机会，通过社区活动、家庭参与和其他社交活动，帮助他们维持社会认知能力。

二，对LADL的影响

LADL(Life Activities of Daily Living)被称日常生活活动，也被称为工具性日常生活活动，包括购物、做饭、清洁、理财和社交互动等日常生活内容。LADL对人的认知功能有显著影响。由于居家雇佣保姆和生病住院使用护工以及入住高端养老机构的全替代型照料等原因，老人们有意无意的很大程度的放弃了长期生活中形成的LADL能力。这种放弃尽管是由于身体、心理或环境因素引起的，但给老年人的认知功能带来非常负面的影响。

2.1. 认知能力的退化

1) 认知刺激减少：日常生活活动包括购物、做饭、清洁、理财和社交互动等。这些活动为大脑提供了持续的认知刺激。当老年人人为放弃这些活动时，大脑缺乏必要的刺激，可能导致认知能力的退化。

2) 神经可塑性下降：参与复杂的日常活动有助于维持和增强神经可塑性。放弃这些活动会减少大脑的活跃度和神经连接的形成，进而影响记忆、注意力和执行功能。

2.2. 记忆功能的下降

1) 短期记忆：日常活动需要记住一系列的步骤和信息，如记住购物清单或烹饪步骤。放弃这些活动可能导致短期记忆能力的下降。

2) 长期记忆：参与丰富多样的活动有助于长期记忆的保持和提取。减少这些活动会削弱老年人的长期记忆能力。

2.3. 执行功能的影响

1) 计划与组织能力：日常生活活动需要计划和组织，例如安排一周的菜单或制定购物清单。放弃这些活动会导致执行功能的退化，使得老年人更难进行复杂的任务管理。

2) 问题解决能力：日常活动中经常需要解决问题，如修理家电或处理财务问题。减少这些活动会削弱老年人的问题解决能力。

2.4. 社会认知的下降

1) 社会互动减少：许多日常活动涉及社交互动，如购物、参加社区活动或探访朋友。放弃这些活动会减少社会互动的机会，进而影响老年人的社会认知能力，包括情感理解和人际关系管理。

2) 孤独感增加：社会互动减少可能导致孤独感增加，而孤独感与认知功能的下降密切相关。研究表明，孤独感会加速认知能力的退化。

2.5. 抑郁和焦虑的影响

1) 情绪健康：日常活动有助于保持积极的情绪和心理健康。放弃这些活动可能导致抑郁和焦虑的增加，而这些情绪问题又会进一步影响认知功能。

2) 负面循环：抑郁和焦虑可能导致老年人进一步减少活动，形成负面循环，加速认知能力的退化。

2.6. 身体健康的影响

1) 身体活动减少：日常生活活动通常包括一定的身体活动，如家务劳动和购物。减少这些活动会导致体力下降，而身体健康与认知功能密切相关。体力下降会进一步限制认知功能的保持和改善。

2). 健康管理能力：放弃日常活动可能导致老年人忽视健康管理，如饮食、服药和医疗预约，这些忽视可能对认知功能产生负面影响。

2.7.综合应对策略

1)促进活动参与：鼓励老年人继续参与日常生活活动，通过家庭支持、社区服务和技术辅助等手段，帮助他们克服身体和心理障碍。

2)提供认知训练：提供认知训练项目，如记忆训练、问题解决技巧和执行功能练习，帮助老年人维持和增强认知能力。

3)社交支持：增强社交支持网络，鼓励老年人参与社区活动和社交互动，减轻孤独感。

4)情绪支持：提供心理咨询和情绪支持，帮助老年人管理抑郁和焦虑，提高心理健康水平。

5)健康管理：加强健康管理教育，帮助老年人维持身体健康，从而支持认知功能。

三，照护过程中的过度照护

　在照护服务过程中的过度照护产生的原因是多方面的。其一，与传统文化生活习俗有关，例如，养尊处优习惯于被伺候的养老观，饭来张口衣来伸手全程贴身式高端服务被极度推崇，结果数十年养成的LADL能力被弃用。其二，与健康素养有关，例如，千金难买老来瘦；站着不如坐着坐着不如躺着；老了牙口不好多吃软的等陈旧观念，使得ADL功能不短被废用。其三，在医疗过程中，急性期疾病为中心的治疗方式和护理模式，忽视了患者ADL功能的维持和改善，也是造成患者能力用进废退恶果的重要原因。所以，照护过程中要尽量维持老年人进行ADL和LADL的机会，这可以减少对认知能力的负面影响。同时通过鼓励自主性、提供适当的支持和认知训练等策略，帮助老年人保持和提升认知功能和改善生活质量。

　　杨金宇  初稿(健康界): 2024.7.9

引用资料：

[1]  ChatGPT 3.5

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