指南共识 | 非甾体抗炎药加重呼吸道疾病如何诊疗？把握这些要

导语

非甾体抗炎药加重呼吸道疾病(non-steroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease, N-ERD)是一种慢性呼吸道嗜酸性炎症性疾病，其特征为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps, CRSsNP)、哮喘以及对环氧化酶-1(cyclooxygenase 1,COX-1)抑制剂不耐受，使用此类药物后，患者出现鼻炎、哮喘症状急性加重的综合征。N-ERD以前曾被称为Widal综合征、Samter三联征、阿司匹林诱发哮喘、阿司匹林不耐受三联征、阿司匹林加重呼吸道疾病等。2019年，欧洲过敏反应和临床免疫学会(European Academy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI)专家共识提出，N-ERD是更为准确描述该疾病的术语。

N-ERD在我国尚未引起足够重视，临床中漏诊比例较高，相关研究较缺乏。对此，近期中国鼻病研究协作组召集了国内鼻科学界的一线青年专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订了《非甾体抗炎药加重呼吸道疾病诊断和治疗专家共识》，以期提高N-ERD在我国的认识，减少漏诊，提高疗效。本文将共识的诊疗重点内容进行整理，以飨读者。

临床病史对于有明确服用阿司匹林和(或)其他对COX-1有抑制作用的NSAIDs后，出现呼吸道症状加重病史的CRS和(或)哮喘患者，应考虑N-ERD诊断。对于未明确使用NSAIDs诱发呼吸道症状病史的CRS和(或)哮喘患者，不能除外N-ERD，必要时需行阿司匹林激发试验以明确诊断。尤其具有复发性CRSwNP、嗅觉丧失、中-重度哮喘、血嗜酸粒细胞增高等临床特征的患者，提示N-ERD的可能性较高。

激发试验阿司匹林激发试验是诊断N-ERD最常用的方法。根据给药途径的不同，可分为口服阿司匹林激发试验(oral aspirin challenge, OAC)、鼻腔阿司匹林激发试验(intranasal aspirin challenge, IAC)、支气管阿司匹林激发试验(bronchial aspirin challenge, BAC)。IAC和BAC是目前国际公认诊断N-ERD的重要手段，两者对于诊断的敏感度和特异度均可高达80%以上。OAC是诊断N-ERD的金标准，若IAC、BAC为阴性时，仍需进一步行OAC来确认。亦有中心直接进行OAC,不进行IAC或BAC。

其他相关检查➢SPT及sIgE➢前鼻镜和鼻内镜检查➢鼻窦CT检查➢外周血嗜酸粒细胞检测➢白三烯检测

治疗

N-ERD的治疗包括患者教育、药物治疗、鼻内镜手术、单克隆抗体治疗以及阿司匹林脱敏治疗(Aspirin desensitization treatment, ADT)等。

患者教育患者应严格避免使用所有对COX-1有抑制作用的NASIDs。NASIDs根据对COX酶的抑制作用，分为COX-1特异性抑制剂、COX非特异性抑制剂、COX-1弱抑制剂、COX-2选择性抑制剂、COX-2特异性抑制剂（NASIDS按照对COX抑制程度分类见下表）。大多数N-ERD患者能够耐受1 000 mg以内的对乙酰氨基酚及COX-2特异性抑制剂(如塞来西布)。若患者既往曾安全使用过乙酰氨基酚和COX-2特异性抑制剂，可以继续使用；若既往未曾或不确定是否使用过，为满足患者发热和止痛治疗的需求，必要时可推荐至开展药物过敏诊断的过敏反应科进行诊断，通过激发试验证实耐受性后，才能推荐作为替代用药。

药物治疗N-ERD患者上、下呼吸道疾病药物治疗应分别遵循EPOS指南和GINA指南，局部皮质类固醇(包括鼻喷和吸入糖皮质激素)是治疗N-ERD的一线治疗药物，对于病情较重的患者，可短期添加口服糖皮质激素。

鼻内镜手术鼻内镜手术适用于上呼吸道症状重、常规药物控制欠佳者。手术能够迅速减少鼻息肉体积、减轻炎症负担，改善鼻部症状，提高生活质量；也可以减轻哮喘症状、减少哮喘用药量。但手术治疗并不能阻止N-ERD潜在的病理生理过程。与非N-ERD患者比较，N-ERD患者的手术疗效较差，复发率高，需重复手术可能性高。

单克隆抗体单克隆抗体已成为N-ERD治疗中非常有前景的方法。目前FDA批准的治疗气道炎性疾病的生物制剂包括奥马珠单抗(抗IgE)、美泊利珠单抗和瑞利珠单抗(抗IL-5)、贝那利珠单抗(抗IL-5Ra)、度普利尤单抗(抗IL-4Ra)。但目前尚无强有力的推荐建议来指导单克隆抗体治疗的初始选择，临床中须综合考虑合并症、费用、患者偏好等因素进行选择。

ADTADT是指给予N-ERD患者逐步递增剂量的阿司匹林或其他COX-1抑制剂，进而建立免疫耐受，并长期坚持治疗。ADT自20世纪80年代初首次报道以来，截至目前已积累了较多的临床经验。

➢ADT预处理

①哮喘标准化治疗，使哮喘控制平稳，要求FEV1≥70%。另外，建议所有患者在ADT前3 d开始服用白三烯受体拮抗剂，并在ADT剂量递增期间持续服用。②在可能的情况下，建议先行鼻内镜手术，因为NASIDs的使用可能会增加术中出血、影响手术时的视野清晰度；另外，鼻窦术后可减轻阿司匹林引起超敏反应程度。③详细评估患者因口服大剂量阿司匹林引起胃肠道不良反应的危险因素。对于胃肠道不良反应风险较高或既往服用阿司匹林后出现胃肠道副作用的患者，建议同时添加质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。④ADT前是否需要使用H1受体拮抗剂，尚存在争议。⑤目前尚不清楚单克隆抗体治疗是否可以减少或预防在ADT期间出现超敏反应。但有研究提示单克隆抗体治疗可能对于提高患者对NSAIDs耐受性，提高ADT的安全性有一定价值，但需更多研究进一步证实。

➢ADT方案

ADT根据其给药途径的不同，可分为口服给药和经鼻给药(所用药物为赖氨匹林或鼻用酮咯酸)，其中口服给药在临床中应用更多，而经鼻给药的有效性尚存在争议。口服ADT剂量递增期给药方案目前尚未达成一致，一般与OAC给药方案一致。

参考文献：孟娟,叶菁,张立强,等.非甾体抗炎药加重呼吸道疾病诊断和治疗专家共识(2024,成都)[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2024,38(06):453-462.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2024.06.001.

打赏