抢救感染性休克，去甲肾上腺素该怎么泵？这4个注意要点必须掌握

导语

脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，其死亡率非常高，可以达到50%至80%。在这种情况下，早期的识别和正确的处理对患者的预后至关重要。血管活性药物在支持脓毒性休克患者的循环系统方面发挥着重要的作用。根据国内外指南的建议，去甲肾上腺素是这类药物中的首选。然而，关于去甲肾上腺素的最佳给药时机、给药方案以及临床使用中的注意事项，我们需要进一步的了解。同时，我们也需要探讨是否可以使用其他血管活性药物来替代去甲肾上腺素。

脓毒性休克时

何时使用血管活性药物最佳？

脓毒症是一种严重的感染性疾病，它会导致患者出现生命危险的器官功能障碍。当脓毒症患者出现持续性的低血压，并且在充分补充液体后仍然需要使用血管活性药物来维持平均动脉压（MAP）在65 mmHg以上和血乳酸水平超过2 mmol/L时，就会发展为脓毒性休克。在治疗脓毒性休克时，紧急的识别和诊断至关重要，尽快进行液体复苏是救治的首要步骤。同时，必须进行抗感染治疗，并对患者进行循环支持，这通常涉及到使用血管活性药物。脓毒性休克属于分布性休克，针对其导致的低灌注状态，推荐采取迅速的液体复苏措施。关于血管活性药物的使用时机，目前有新的观点与传统观念存在较大差异。传统上，建议在开始液体复苏并在评估确实存在血容量不足的情况下，如果患者仍有低血压，才会考虑使用血管活性药物。这一点也反映在脓毒性休克的定义中，即在充分液体复苏后仍需血管活性药物来维持血压。国内外医疗指南普遍建议，在患者血压仍难以维持或在液体复苏后发生心源性肺水肿的情况下，使用血管活性药物，以确保MAP达到65 mmHg。但是，《脓毒症早期诱导的低灌注管理实践综述》提出了更新的建议，推荐在液体复苏的同时早期使用血管活性药物，通常与限制性液体管理策略相结合。这种方法强调了在补充液体和维持血压之间的平衡，以优化患者的治疗效果。

遇到脓毒性休克情况

升压药物为何首选去甲肾上腺素

而不是多巴胺或肾上腺素？

去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等都可以使脓毒血症患者的血压升高 ，但国内外指南一致推荐去甲肾上腺素为脓毒性休克的一线血管活性药物，具体原因如下：

一、去甲肾上腺素对心率的影响最小：

1. 去甲肾上腺素主要通过作用于α受体引起血管收缩，从而提高血压。其缩血管作用比多巴胺更明显。虽然理论上它能激活β1受体以增加心率，但血压升高通常会导致反射性心率减慢，从而抵消其轻微的心率增加作用，因此在心率和每搏输出量的影响上，去甲肾上腺素是这三种药物中最小的。这也是它作为首选药物的主要原因。

2. 多巴胺通过剂量依赖性地激活β1受体来增加心率和每搏输出量，但这也可能引发心律失常。 3. 肾上腺素在低剂量下主要作用于β1受体，增加心率和每搏输出量，而在高剂量下则可能导致心律失常。4. Meta分析显示，在治疗脓毒性休克时，去甲肾上腺素在改善血流动力学、降低心律失常风险和降低病死率方面明显优于多巴胺。5. 尽管去甲肾上腺素是首选，但并非绝对如此。对于那些快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，多巴胺可以作为一种替代药物。

二、去甲肾上腺素升压的优势：

1、去甲肾上腺素主要通过激活α受体，导致血管收缩，从而增加血液压力（MAP）。它的药理作用相对单一，主要影响血管，而不改变心率。2、多巴胺则通过剂量依赖性地激活β1受体，增加心率和每搏输出量，进而提升MAP。这意味着心率和心脏泵血能力都会受到影响，从而帮助提高血压。3、肾上腺素对α和β受体的作用更为复杂。在低剂量时，它既能增加心率，又能提升每搏输出量，同时还能降低外周血管阻力。这些效果相互作用，导致肾上腺素对MAP的影响呈现差异性。因此，肾上腺素用于升压时，其效应可能不够稳定，可能是其不经常被作为首选药物的原因之一。

三、去甲肾上腺素对肾脏保护作用明确：

1. 传统观念认为去甲肾上腺素会对肾脏血管产生收缩作用，从而减少肾脏的灌注，但目前有新的见解认为，去甲肾上腺素通过提升灌注压力来增加肾血流量，甚至可能提升肾小球的滤过率。

2. 多巴胺在理论上被认为可以通过增加肾血供来起到肾脏保护的作用，这在脓毒性休克中尤为重要，因为维持肾脏灌注对生理具有重大意义。然而，现实中的临床实验和meta分析表明，相较于对照组，使用小剂量多巴胺并不能显著增加患者的尿量，也没有减少对肾脏替代治疗（RRT）的需求和病死率。

3. 对于肾上腺素对肾脏灌注的影响，高剂量的肾上腺素会导致内脏血管收缩，但是其对于脓毒性休克的效应目前还不确定，不清楚它是带来益处、增加风险，还是没有明显的影响。

四、不干扰乳酸代谢

肾上腺素与去甲肾上腺素在作用上存在差异，肾上腺素能够激活骨骼肌的β2受体，从而加速代谢并导致乳酸生成增加。在脓毒性休克的治疗中，监测乳酸水平是评估患者复苏效果的重要指标，而肾上腺素增加乳酸的产生可能会使这种情况变得更为复杂，从而降低对复苏效果评估的可信度。根据国内外的指南建议，只有在去甲肾上腺素无法使用的情况下，才会考虑使用多巴胺或肾上腺素。在某些情况下，肾上腺素可能会与去甲肾上腺素和血管加压素联合使用，但这是在去甲肾上腺素和血管加压素单独使用或联合使用仍无法维持理想的平均动脉压（MAP，≥ 65 mmHg）时的额外选择。

脓毒性休克时

去甲肾上腺素的具体用法？

由于脓毒性休克患者疾病状况的个体差异较大，去甲肾上腺素（norepinephrine）的剂量并没有统一的规格。治疗时通常推荐采用目标导向的给药策略，以确保平均动脉压（MAP）达到或超过65毫米汞柱。根据《血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识》，去甲肾上腺素的剂量应根据患者情况在0.1至2微克/千克/分钟的范围内调整给药速率。

去甲肾上腺素为什么不建议使用盐水配制？

去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺类药物，这类药物非常容易被氧化。为了防止其氧化，药物的辅料中通常会加入抗氧化剂，如焦亚硫酸钠。在特定的pH值范围内（3.0~3.3），这些辅料与药物可以和谐共存，不会发生反应。然而，一旦pH值上升至5.4以上，辅料和药物之间就可能发生磺化反应，导致去甲肾上腺素的有效性降低。在选择配制去甲肾上腺素的溶剂时，葡萄糖注射液（其pH值范围为3.2～6.5）相较于生理盐水注射液（pH值范围为4.5～7.0）更为酸性，这一特性使得它更适合作为配制溶剂。同时，使用时应当注意避光，以防止药物降解。

使用去甲肾上腺素时

有哪些注意事项？

1、个体差异大，边治疗边观察：

脓毒性休克患者的个体差异较大，病情波动复杂，对血管活性药物的反应也不一致，很难预测。因此，在治疗过程中，建议通过动脉导管进行连续血压监测，以便随时调整治疗方案。

2、尽量选择中央静脉通路输注：

在药物输注方面，应优先考虑救治措施，同时尽量减少不良反应。短期内（1-2小时）通过外周静脉输注去甲肾上腺素一般不会引发严重并发症，但若输注时间超过6小时，发生并发症的风险会显著增加，此时应考虑改用中央静脉通路。据文献记载，去甲肾上腺素是导致局部组织损伤的血管活性药物中，发生率最高的，占比超过75%。因此，选择合适的给药方式和通路，对于保障患者的治疗效果和安全性至关重要。

打赏