侵袭性垂体瘤是否应避免早期放疗?

巨大侵袭性垂体腺瘤是指肿瘤最大径>4cm的侵袭性垂体腺瘤，约占垂体腺瘤的4%～10%。此类垂体腺瘤的体积巨大，常向多个方向生长，与周围重要组织如神经、血管、下丘脑等关系密切，手术全切除困难，给神经外科医生带来巨大挑战。部分患者即使经过手术、药物、伽玛刀等综合治疗，仍会发生肿瘤进展。

放射治疗通常作为功能性和无功能性腺瘤的二线治疗，应用于控制肿瘤和实现生化缓解两个方面。所有类型的放射治疗的目的都是对(残留或复发肿瘤)肿瘤大体体积照射有效的治疗剂量，同时约束对周围正常组织/结构的剂量。

放射治疗的结果

放射治疗对无功能垂体腺瘤是一种有效的治疗方法，据报道,肿瘤长期控制率在80%至97%之间。传统上，CRT用于术后大体积残留腺瘤。Minitti等在对68例超过3厘米的大的残留肿瘤患者的5年和10年肿瘤控制率分别为97%和91%。与术后单独观察相比，放疗可显著提高5年肿瘤控制率，从仅观察时的68%提高到93%。

对于功能性腺瘤，CRT和SRS都可以在手术失败后使用，以达到生化缓解的目的。然而，放射治疗后的缓解率远低于放射影像学上的肿瘤控制率，而且变化很大。SRS治疗分泌生长激素腺瘤的缓解率在35%到100%之间。然而，根据目前严格的治愈标准，5年平均缓解率为48%。同样，15项研究(包括465理患者)中库欣病的生化缓解率为64%。虽然在分泌性肿瘤中使用了较高的边缘剂量，但新发的垂体功能减退和视神经功能障碍与无功能腺瘤的相当。在CRT和SRS之间作选择，很大程度上取决于残留肿瘤的体积和与视觉通路的距离。

垂体放疗的早期和晚期副作用--是否应避免早期放疗?

对于任何技术，使用辅助放射治疗都必须谨慎地权衡风险。在一项对无功能垂体腺瘤伽玛刀放射外科治疗的大型多中心研究中，6.6%的患者出现新的或加重的视神经功能障碍，而21%的患者出现新的或恶化的垂体功能低下。因此，使用早期放射治疗来防止未来肿瘤复发或生长是有争议的。同样重要的是要记住，术后早期的成像可能会误导人，手术填充物或正常腺体会被认为是残留的肿瘤。

视神经病变的风险在常规放疗（RT）中为1% - 5%，而当视神经的剂量被约束在<10Gy时,在SRS中为1% - 4%。其他颅神经病变是罕见的，但在SRS中，当使用的剂量>20Gy时，有脑坏死的风险。

垂体功能减退是常规RT治疗垂体疾病的一个已知的并发症，据报道在10年以上80%会发生。不同的垂体轴表现出不同的放射敏感性，其中生长激素缺乏症占45%-100%，其次是促性腺激素缺乏症(30%)、促性腺激素缺乏症(25%)和促肾上腺皮质激素缺乏症(22%)。旨在保留正常组织的现代放射治疗技术(调强放疗或SRS)似乎与垂体功能低下较低的发生率有关，垂体功能低下发生率在10%至40%之间。

然而，对新技术缺乏较长期的跟踪研究。垂体功能减退本身与死亡率增加2倍有关，主要是由于脑血管事件。此外，放射治疗还会增加脑血管事件和认知能力下降的风险。缺血性卒中尚未被报道为SRS治疗的并发症，但需要较长的随访数据。

放疗（RT）也有诱发继发颅内肿瘤的风险，包括胶质瘤、肉瘤或脑膜瘤。Minniti等报道，在20年，继发脑瘤的累积风险为2.4%。然而，SRS和PBT诱导继发肿瘤的风险明显降低。

侵袭性垂体瘤应及早发现，并专门制定治疗方案概述。在大多数情况下，我们倾向于考虑早期重复手术，目的在最大限度地安全切除肿瘤，以对无功能腺瘤长期保护视力和对功能性腺瘤达到生化缓解。在可能的情况下，目的是保持正常的垂体功能，避免放疗，以减少长期垂体功能减退的发生率和降低辐射暴露。患者对术后再手术的耐受性往往比对传统的分割放射治疗的好。在大多数无功能腺瘤中，复发率较低，复发间隔相对较长，可以在首次观察到明显复发后再进行手术。

考虑到功能性腺瘤非手术治疗的低治愈率(泌乳素瘤除外)，再次手术提供了最好的内分泌缓解机会。残留肿瘤应通过薄层MRI和(功能性)PET成像来确定手术靶区，并在必要时使用扩大入路来达到缓解。如果再次手术失小或者在成像上没有残留肿瘤的证据，可以考虑SRS。

侵袭性垂体瘤通常需要多模式治疗和反复抢救性干预。可能会越来越多地使用替莫唑胺，且在病程中较早使用。然而，手术在减少肿瘤负荷和保持神经功能方面起着关键作用，虽然再次垂体手术仍然具有挑战性。

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