气道狭窄患者安全T管置入后，术后康复有这些注意事项！

声门下气道狭窄（subglottic tracheal benign stenois，STBS）可分为良性与恶性，随着现代医学技术的发展与人工气道大规模的运用，插管后良性气道狭窄越来越多见，插管后气道狭窄（postintubation-tracheal stenosis，PITS），在我国是STBS 的第二大原因，仅次于支气管结核。安全T管虽自上世纪70年代引入我国，但目前安全T管置入技术仍是呼吸内镜介入的高级别技术之一，技术难度较大。

声门下气道狭窄

安全T管的特点

安全T管为T形管状，用于维持足够的气道通气，给狭窄的或重建的气管提供支撑，T管有较好的韧性和弹性，对气道黏膜的刺激小，可在气道内起支撑作用，防止肉芽组织增生。T管一个侧支固定在气管切开处，在必要时刻可打开进行痰液排出或进行侧支通气。

T管侧支开闭该如何选择？

T管的侧支主要是起固定T管位置的作用，同时能保留应急通气、吸痰、排痰、湿化通道。故侧支应在无明显气紧气促的条件下常规保持关闭状态，减少气道水分蒸发，维持声门下正压。

在发生如喉水肿/声门水肿等引起通气困难的条件下，为保证患者通气需求，应保持长开状态。长时间保持开放状态后，若进行关闭，应密切关注患者情况。

初次T管置入术后，常伴随喉水肿，为确保安全，常选择在当天选择开放侧支通道，同时进行雾化消炎消肿预防。术后第二天再尝试长时间关闭侧支开口。也有文献认为患者麻醉清醒后，即可关闭侧支开口，让患者自口鼻呼吸，防止结痂影响呼吸。

T管的吸痰与湿化该如何进行？

T管与气切套管一样都可进行吸痰操作，需要注意的是T管虽然整体较气切套管纤细，但其管径通常较塑料气切套管更宽。对吸痰管型号的选择有一定要求，其中侧支管径（8mm-11mm）一般小于/等于主支管径（10mm-16mm）。若患者存在气道廓清障碍，应提前储备小于侧支管径1-2mm的吸痰管。考虑到痰液主要黏附与T管管璧，可将吸痰管裁剪至目标长度，使用无菌石蜡油润滑吸痰管，避免吸痰管过于深入增加对气管璧的刺激。

在吸痰操作上，通过控制侧支方向，分别对T管下段及上段进行吸引。

T管的湿化用于痰液粘稠不易咳出，与需要长时间开放侧支的患者。当长时间开放侧支时，湿化方式与气切套管湿化方式相同，使用用蒸馏水与0.45%氯化钠溶液，采取持续微量泵湿化或雾化吸入湿化。建议每日湿化量在200ml左右，具体湿化量依据痰液性质适度加减。

T管拔管时间与方式的选择？

安全T管的拔除方式有两种，一种是直接拔除，另一种是拔除后置入气切套管，堵管成功后再拔除气切套管。后者更为保守安全，但易形成再狭。前者需加强病情监测，随时做好再插管准备。

T管的拔管时机尚无明确的定论，需要根据病变及手术方式而定，一般3~6个月，也可延长到１年。成功拔管后仍有几率发生再狭。

我院曾有一例置入仅23天便成功拔除安全T管的案例，拔除后通气情况优于带管状态，且未发生再狭。

T管置入后可能存在的问题

1、术后呼吸困难，侧支无法关闭

T管上支附近气管管壁或声门充血肿胀。如Ｔ型管上端距声门太近，可造成声门下水肿。处理方法：开放侧支通气，使用激素雾化进行消肿治疗。分析原因，若是T管长度位置问题导致的，需重新裁剪T管上端长度，重新置入。

2、T管两端肉芽增生

T管两端肉芽组织增生，会导致气道再狭窄，其发生率为11%~41%，发生部位上端多于下端。有报道提到，置入T管直径过大易刺激气道肉芽组织增生，建议选择满足患者通气的较小直径（如12 mm）的T管。T管修剪口不够整齐光滑，会加大T管上支对局部组织的摩擦刺激，导致肉芽组织增生。

T管上端肉芽增生导致气道狭窄

患者肉芽增生后需及时清理，可考虑在用电刀等热刺激治疗后进行局部的冻融以减少肉芽组织增生。频繁且严重的肉芽增生可能会导致患者T管手术失败或T管拔除困难。

T管置入后1-2月建议每２～４周复查气管镜，清理Ｔ管内分泌物及Ｔ管上段至声门处的肉芽组织。气管镜检查也可依据患者呼吸困难症状出现时进行。

3、T管管璧或上端痰液黏附

气道廓清障碍的患者与开放侧支未行良好湿化的患者容易导致痰痂形成在T管上端及管璧。需警惕患者擅自或未知状态下打开侧支堵口，不及时堵塞支管容易结痂影响呼吸。

术后分泌物通常较多，床边需准备护理用品随时吸痰。建议每隔3~4h，将抗生素及稀化痰液的药液从侧支滴入Ｔ管内，直到切口愈合。并结合使用物理气道廓清手段促进痰液排出。有气道廓清障碍的患者需使用吸痰管对T管管壁每日进行清理。T管上端痰痂可使用气管镜进行清理。

T管上端及管璧痰痂蓄积

4、剧烈咳嗽频繁冲开

剧烈咳嗽产生的气道压力足以将未充分固定的侧支堵口冲开。当侧支堵口冲开后及时关闭通常无不良后果。而夜间发生侧支堵口被冲开，患者本人及家属往往无法及时发现，长时间开放侧支，因湿化不足，极易形成痰痂。若患者曾有过咳嗽冲开堵口的经历，在确保患者气道通畅的条件下，可使用3M胶额外固定侧支堵口，降低意外开放侧支的几率。需要注意的是，当有痰液残留于堵口与侧支璧上时，其摩擦力会明显减少，固定不牢。侧支堵口时应擦拭干净痰液，增加堵口的牢固性。

5、长期乃至终生带管

极少部分患者，如严重的瘢痕体质、气管软化患者，若不具备拔管条件，但可维持良好带管生存状态，需长期带管，通常依据供应商建议的使用寿命进行更换。现有的文献报道中可见40余年带管生活的患者，建议每4年更换T管，约10年未更换可能会造成T管破损，支撑处变形。

6、饮食呛咳

若患者发病前或T管置入术前，不曾存在吞咽呛咳，术后出现吞咽呛咳。需着重考虑是否因T型管位过高导致，可尝试重新调整Ｔ管位 置观察症状是否消失。由于长期留置胃管导致的吞咽功能障碍，需进行专业的吞咽康复治疗，在进食的方式、食物性状、单口进食量等方面进行评估，避免因呛咳导致误吸。尤其建议吞咽进食过程中关闭侧支，这样可以重建患者声门下压力，更好的避免呛咳的发生。

吞咽功能训练

T管置入术前、术后的呼吸康复

T管术后的呼吸康复介入是促进患者功能恢复，避免并发症的重要手段。呼吸康复主要分为气道廓清、呼吸训练、运动训练，其中的气道廓清是T管术后康复的重点。

1、气道廓清

术后高效且频繁的气道廓清训练可以促进稀释痰液、促进痰液排出、预防痰痂形成，减少吸痰次数与气管镜清理次数。

经鼻高流量加温加湿、超声湿化排痰

Acapella排痰仪、有效咳嗽训练

2、呼吸训练

呼吸训练能增强呼吸肌力量，提高肺的通气和换气的功能。减轻喘息、气促、胸闷、气短的症状，降低术后并发症。

三色球呼吸训练、膈肌抗阻训练

体外膈肌起搏

3、运动训练

运动锻炼具有提升心肺耐力，促进机体整体恢复作用，能够减少并发症的损害以及卧床带来的不良影响。运动强度及形式因依据患者耐受情况而定。在条件允许的情况下，运动训练应在患者入院全过程开展。

床上桥式运动与每日步行

T管置入后的言语康复

T管术后患者可重新恢复语音功能，由于T管较气管管径较小，肺功能基础较差，呼吸肌力量较差，T管患者往往容易出现语句短促、声调低哑、语音微弱的问题。

呼吸是语音产生的基础。

1.缩唇-腹式呼吸指导，以确保充足的气流供给声带。

2.深呼吸练习，慢慢地吸气，然后缓慢地吹气，以练习声音产生所需的空气流量和控制。

声音强化练习可以增强喉咙肌肉的力量，提高声音的清晰度和响度增和持续性。

1.高低音练习：患者可以练习发出高音和低音。这有助于扩大声音的音域，使其更加丰富。从一个低音开始，然后逐渐升高音调，然后再逐渐降低音调。

2.响亮音练习：响亮声音的产生需要更多的气流和声带的张力。大声喊出元音音素（例如，"啊"、"哦"、"呵"等）。能强化喉咙肌肉改善声音质。

发声时间延长练习：

从简短的音节或单词开始，然后逐渐增加声音持续时间，直到能够连续说话较长的短语或句子。

若患者出现声音嘶哑，也可考虑与T管上支位置较高，影响声门闭合相关。

T管置入后居家注意事项

1、保证气道通畅，及时规范清理气道分泌物，维持T管在气道内的正确位置，定时清洁外露侧支。

2、定期随访，加强患者及家属对意外情况的识别处理能力。

3、避免一切可能使异物经T管侧支进入气道的活动、环境。

4、保持良好生活方式，维持营养均衡，适度运动，多补充水分。利于增加机体抵抗力，促进痰液的稀释与排除。

5、避免可能造成T管脱管、移位、管壁过度刺激气道壁产生肉芽等不良后果的剧烈运动，尤其是头颈大幅度活动。

6、可选用便于解开的高领衣物、围巾等遮盖Ｔ型管外侧支，维持患者颈部的美观，维持患者的个人形象，适应社会环境。

7、及时对患者的心理问题进行疏导，减轻患者痛苦，树立患者客服困难战胜疾病的信心。

安全T管置入技术是目前治疗声门下狭窄的主要治疗方式，赣州五院呼吸介入团队已开展多例安全T管置入术，在T管型号长度的选择，置入的操作，置入后的康复均有丰富的经验。可熟练开展该项目。

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