核心病种9520个，DIP目录库2.0版即将发布，有什么新变

　　继2020年11月DIP国家病种目录库1.0版发布之后，时隔四年，即将迎来目录库2.0版。

　　对比目录库1.0版，目录库2.0版有明显变化，成组逻辑微调，成组原则优化，采集数据质量更高，聚类病种更多，更精准的体现临床手术的多样性、复杂性;同时，增加了近年因医疗技术进步新出现的操作，将为实际运用提供便利。

　　DIP病种目录库2.0版解析

　　病种目录库2.0版框架

　　目录库2.0版的编制采集数据范围为2020-2022年职工医保、城乡居民医保全部出院病例，汇聚收集历史医保结算清单/病案首页近5000万例，覆盖91个城市近1.5万家医疗机构。

　　与目录库1.0版对所有手术操作的组合聚类不同，目录库2.0版成组逻辑微调，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，依据资源消耗对相关手术操作进行遴选;三级目录结构仍采用自下而上的聚合逻辑：三级目录(核心病种) →二级目录→一级目录→主索引;以历史病例聚合测算为基础，结合临床实际变化予以调整。

　　按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，目录库2.0版共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。

　　核心病种---9520个

　　➢保守治疗组3209组

　　➢相关手术操作组6311组

　　●仅包含 “主要操作”的5211组

　　●包含“主要操作+相关操作”的1100组

　　基于可显著区分资源消耗程度的诊断及治疗方式，按“疾病诊断+手术操作”的规则聚类成组。

　　对形成的病种组合按照覆盖病例数从高到低排序，病例数达到临界值以上的病种，作为核心病种。

　　1、内科诊疗组：

　　主要诊断：对于未包含手术及操作或仅包含简单操作的病例，根据“主要诊断”聚类形成相应的核心病种(如组别1)。

　　2、手术操作组：

　　主要诊断+主要操作：对于针对主要诊断的病症施行常见手术或操作的病例，根据“主要诊断+主要操作”聚类形成相应的核心病种(如组别2、组别3、组别4)。其中，主要操作为风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。

　　主要诊断+主要操作+相关操作：对于同时实施资源消耗较大的相关手术或操作的病例，按照“主要诊断+主要操作+相关操作”聚类形成相应的核心病种(如组别5)。其中，相关操作的选择有前提条件，如在主要操作基础上，由于增加该项相关操作导致资源消耗显著增加，且次均费用增加超过一定幅度(如10%)。

　　示例：

　　病种1“主要诊断I21.0+主要操作36.0700”(核心病种)的历史病例次均费用为28033元。

　　病种2“主要诊断I21.0+主要操作36.0700+相关操作00.2400x001”的历史病例次均费用为44003元，增幅达到56.97%，超过10%，则形成核心病种2。

　　综合病种--2498个

　　按照“主要疾病诊断+主要手术操作的具体属性”的规则聚类组合。

　　即将历史数据穷举聚类形成的病种组合中，病例数在临界值以下的病种覆盖病例数较少，需再次进行收敛，形成综合病种，作为核心病种付费单元的补充。包括以下四类:

　　1、保守治疗组：

　　未包含手术及操作或仅包含简单操作的组合;按诊断分类(ICD-10医保版前三位)聚类

　　2、诊断性操作组：

　　操作(ICD-10医保版，ICD-9-CM3医保版)属性为“诊断性操作”;叠加主诊断类目(ICD-10医保版前三位)进行聚类

　　3、治疗性操作组：

　　操作(ICD-9-CM3医保版)属性为“治疗性操作”;叠加主诊断类目(ICD-10医保版前三位)

　　4、相关手术组：

　　操作(ICD-9-CM-3 医保版)属性为“手术”;叠加主诊断类目(ICD-10医保版前三位)聚类

　　适当控制综合病种的数量。对于聚类后病例数仍未达到病例数临界值的病种，考虑病种病例数量少而难以代表费用均值，可予以剔除，避免组合过细。

　　综合考虑组内变异系数应低于一定阈值，避免组内历史病例资源消耗差异大，影响病种组合的合理性。

　　随着多数地区已经较好地完成三年行动计划“全覆盖”的任务要求，“建机制”逐步完善、扎实、有效。展望未来，病种支付方式实践与研究将进一步深化，促进医保基金使用更加合理、有效。让我们一起期待DIP病种目录库2.0版的发布。

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