编码审核日志 | 关于甲状腺肿物、颅内动脉瘤、消化道出血的编

请问患者气管切开状态，因反复肺感染、痰多拔管困难，本次住院为行进一步治疗入院，入院更换气管切开管后出院，主诊怎么选择？

建议编码：Z43.0气管造口维护

解析：气管切开术是切开颈段气管前壁，通过新建立的与外界再通的通道进行呼吸的一种手术，主要应用于抢救喉梗阻的患者。气管切开后，需要安放气管插管连接辅助通气装置。此外气管切开后的伤口需要定期处理，气管内套管要定期更换和消毒。由于气管切开后气道处于开放状态，因此平常需注意防止误吸或气管外灰尘、污染物进入气管。如果气管切开的伤口合并感染，通常会引起肺部或纵隔感染，因此气管切开术后需要保持创面的清洁和干燥。定期更换气管切开管应编码至Z43.0里。

查索引：维护（对）-气管造口Z43.0

请问右侧甲状腺肿物及肿物周围部分甲状腺组织怎么编码？

建议编码：06.39单侧甲状腺部分切除术

解析：手术摘要垫肩，颈前常规消毒、铺巾。可见颈前肿物，位于颈前正中稍靠右，表面完整，皮肤完整，直径约4.0*3.0cm。沿胸骨上窝两横指处沿着右侧圆形肿物做约6.0厘米弧形切口，切开并分离皮肤，皮下组织至颈阔肌，吊皮，沿颈白线逐层分离，向两侧牵开带状肌，暴露甲状腺右叶及峡部，见2个肿物位于甲状腺右叶内，各约3.0×3.0厘米大小，囊实性，沿肿物包膜分离，将肿物完整从甲状腺内剥离，切除肿物周围部分甲状腺组织。生理盐水冲洗术腔，无活动性出血，缝合后术毕。

查索引：甲状腺切除术-部分或大部NEC06.39

发现右耳肿物1年余，行耳廓良性肿物切除术（右侧耳垂），术后病理：（右耳）毛囊瘤，主诊怎么编码？

建议编码：D23.2耳皮肤良性肿瘤，M8101/0毛囊瘤

解析：毛囊瘤（trichofolliculoma）又称毛囊上皮瘤，是一种少见的起源于皮肤附属器毛囊组织的分化程度较高的良性错构瘤，多见于18-49岁的男性。临床常表现为直径0.5-1.0cm的单发圆顶状丘疹或结节，特征性表现为皮损中央开口处有一根或多根柔软的白色或黑色毳毛穿出，皮损常发生于鼻两侧，偶见于头皮或颈部，很少见于外阴，一般无自觉症状。

查索引：毛囊瘤（M8101/0）-见肿瘤，皮肤，良性；肿瘤表良性栏：肿瘤-耳（外部）--皮肤D23.2

请问垂体病变，术后病理：符合垂体腺瘤，诊断垂体微小腺瘤怎么编码？

建议编码：D35.2垂体微小良性肿瘤，M8272/0垂体腺瘤

解析：垂体腺瘤属神经内分泌肿瘤，约占颅内肿瘤的10%和垂体肿瘤的30%~50%，包括非特指的垂体腺瘤、生长激素细胞腺瘤、催乳素细胞腺瘤、促甲状腺激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促性腺激素细胞腺瘤、零细胞腺瘤(null-celladenomas)、多激素细胞腺瘤。(plurihormonaladenomas)、双腺瘤共9种类型，均为垂体良性肿瘤，垂体腺瘤按照肿瘤大小分为微腺瘤(直径<10mm)、大腺瘤(直径≥10~40mm)和巨腺瘤(>40mm)等。注意垂体腺瘤不是腺瘤，不能编码至M8120/0腺瘤里。

查索引：肿瘤表良性栏：肿瘤-垂体（窝）（腺）（叶）D35.2

患者2天前突发头痛，伴恶心，呕吐，无意识障碍，无大小便失禁，无肢体抽搐，行头颈部CTA诊断为"颅内多发动脉瘤，蛛网膜下腔出血。行脑动脉造影，确定大脑中动脉动脉瘤破裂、椎动脉动脉瘤明确。行大脑中动脉动脉瘤夹闭术。请问主诊怎么选择，可以选多发性颅内动脉瘤破裂伴出血吗？

建议编码：I60.1大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血

解析：患者蛛网膜下腔出血，且伴有颅内多发动脉瘤，明确病因为大脑中动脉动脉瘤破裂导致，且主要行大脑中动脉的夹闭，根据主诊选择原则及针对主诊主要治疗的疾病，主要诊断应选择，大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，不选颅内多发动脉瘤破裂出血。

查索引：出血-蛛网膜下(非创伤性)--自---中----脑动脉I60.1

患者左肩背部皮肤红肿伴流脓2周，黄豆大小，伴轻度红肿，偶有疼痛，未予特殊治疗。肿物进行性增大，伴周围皮肤红肿热痛，伴脓液流出，有异味，于皮肤科就诊，给予外敷抗炎等治疗，效果不佳，入院行切开引流术，诊断痈怎么编码？

建议编码：L02.2背部痈

解析：痈(Carbuncle)是累及毛囊及其周围组织的细菌感染性皮肤病。由多个疖组成，可深达皮下组织。好发于颈部、背部、肩部、臀部等皮肤厚的部位，特点是有多个脓头，有脓性和血性分泌物。

查索引：脓肿-躯干L02.2

患者无明显诱因上消化道出血，不除外溃疡性出血，行内镜下消化道止血术，手术怎么编码？

建议编码：44.43胃镜下胃出血止血术

解析：手术摘要食管下段自距门齿约38cm小弯侧周围黏膜无充血水肿，食管腔内未见积血。贲门松弛。胃底黏膜光滑，未见红斑，糜烂，黏液池量中等，清亮，未见血迹。胃体皱襞走行规则，粘膜光滑，可见散在片状红斑，未见糜烂、溃疡。胃体、胃角、胃窦黏膜光滑，红白相间，以白为主，粘膜下血管可透见，未见糜烂、陈旧出血斑点及胆汁附着，蠕动好。幽门圆，开放好，幽门粘膜光滑，未见充血水肿。十二指肠球腔无畸形，黏膜光滑，未见溃疡，降段无异常。退镜至贲门见溃疡创面血痂，局部予钛夹夹闭创面，冲洗后观察无活动性出血。

查索引：控制-出血--胃（溃疡）---内镜的44.43

岩斜区占位，行手术治疗，术后病理为脑膜瘤，WHO1级，请问主诊怎么编码？

建议编码：D32.0岩骨斜坡脑膜瘤，M9530/0脑(脊)膜瘤

解析：解剖学上认为岩骨斜坡区是指由蝶骨、颞骨和枕骨所围成的区域，这些骨构成了颅底的中、后颅窝。发生于此区的脑膜瘤，不同的作者又将其细分为海绵窦脑膜瘤、中颅窝脑膜瘤、脑桥小脑角脑膜瘤、岩骨尖脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、枕大孔区脑膜瘤等。

查索引：脑（脊）膜瘤（M9530/0）-另见肿瘤，脑脊膜，良性；肿瘤表良性栏：肿瘤-脑脊）膜-颅--良性D32.0

患者颅内动脉瘤既往行栓塞术，本次为进一步治疗入院，做了脑动脉造影复查栓塞完全后出院。请问主诊怎么编码？

建议编码：Z09.0手术后随诊检查

解析：颅内动脉瘤或烟雾病等有关颅内血管的手术，行术后复查大多会做脑动脉造影复查，因此入院做术后检查的，主诊应编码至Z09.0手术后随诊检查。

查索引：检查-随诊--手术NECZ09.0

患者大便不规律，因已预约在门诊行胃肠镜检查，但因服用备肠药物后腹痛，头晕，恶心入院，入院后观察未见异常后出院行胃肠镜检查，请问主诊怎么选择？

建议编码：Z51.4随后治疗的准备医疗

解析：本次住院的目的是为了做随后胃肠镜检查，观察的，且住院未对其他症状等给予治疗，症状好转后继续行胃肠镜检查，因此主诊应为Z51.4随后治疗的准备医疗。

查索引：医疗（随后的）-为随后治疗的准备性Z51.4

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