伽玛刀如何治疗三叉神经痛？

我是张江红，一名神经外科医生。

在我诊治的患者中，三叉神经痛是患者最为痛苦的症状，甚至被称为"天下第一痛"！大多数人第一反应最痛的不应该是女性分娩的痛吗？其实不然，我们将疼痛等级分为10级的话，牙痛的等级是3-4级，女性分娩的等级是7-8级，而三叉神经痛就是最高的10级。

什么是三叉神经痛？

三叉神经痛分为两种，一种是原发性三叉神经痛，另一种是继发性三叉神经痛。

原发性三叉神经痛学术界目前没有明确定义，较为普遍的说法是"原发性三叉神经痛多是患者脑部三叉神经与相应血管靠得太近，三叉神经鞘被血管跳动压迫、损伤，从而引起生物电流的改变，患者这时就会感觉到剧烈的疼痛。

继发性三叉神经痛主要是患者颅内有肿瘤或其他占位性病变，常见有脑膜瘤、听神经瘤、蛛网膜囊肿等，均可压迫三叉神经，从而带来剧痛。

也就是说，由于三叉神经周围的血管或者异常组织（肿瘤）"发育很肥"，将三叉神经的"发育空间"压缩住了。就会导致三叉神经的"发育不良"，从而叫苦连天。其主要表现为一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛，疼痛发作像刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击似的，剧烈难忍，甚至痛不欲生。

还有其他几种原因也会引起三叉神经痛，如缺血，受到刺激，中枢神经系统疾病等等（这些不再今天的讨论之中）。

伽玛刀如何治疗三叉神经痛？

在伽玛刀刚刚问世的前期，就被Leksell（伽玛刀发明者）用来治疗三叉神经痛（TN）。Leksell曾尝试照射半月神经节；为了治疗难治性焦虑和强迫症，进行了伽玛内囊毁损术（Gammacapsulotomies），目的是中断额叶连接。在一些患者治疗后实现了长达17年的持久疼痛缓解。然而，当时使用GKRS治疗TN的主要挑战是在X光平片上对半月神经节的可视化有限。但是由于高质量磁共振成像(MRI)的引入，使三叉神经和神经根进入区(REZ)的高分辨率成像成为可能，又重新燃起了对放射外科治疗TN（三叉神经痛）的兴趣。目前伽玛刀治疗三叉神经痛（TN）的原理是对三又神经根脑干进入区进行照射。根据相关临床研究数据，单次照射60Gy效果在治疗后1-8周显现,60%以上的患者疼痛可以缓解。据最近研究报告,一组220例三叉神经痛患者经放射外科治疗,6个月后65%的患者疼痛缓解,12个月和33个月时的疼痛缓解率分别为70%和75%

而在我的30余例临床治疗中，大部分患者首次治疗后1-2周内效果逐步显现，1个月内疼痛缓解。个别患者治疗后2-3天即可显现疗效。

放射剂量及照射位置的选择目前也被广泛研究。大多数放疗中心使用的最大剂量为75至90 Gy，而且越靠近脑干根部治疗效果越好。并且目前已经证明，使用最大剂量的辐射可以显著提高疼痛缓解率，降低疼痛复发的风险。而由于治疗剂量大于90 Gy与放射外科治理后并发症风险增加相关，最大辐射剂量通常限制在≦90 Gy。

伽玛刀治疗后的随访

放射治疗后对三叉神经痛患者进行定期随访非常重要。我一般治疗后半个月进行第1次随访，随后每隔1个月进行一次临床随访，随访内容包括疼痛的缓解程度，有无面部麻木等其它并发症等。

伽玛刀治疗的副作用

尽管伽玛刀相比开颅手术没有直接的手术风险，但它仍然存在其他风险。如面部麻木或感觉障碍。这种并发症出现的情况与放射剂量有相关性。

有相关研究显示，治疗靶点与脑干的距离越近，放射剂量越高，放射外科治理后新发面部麻木的风险越大。文献报道，大约54%接受最大剂量90Gy治疗的患者出现面部麻木，而接受70Gy治疗的患者只有15%出现类似问题。

而在我的临床治疗病例中，这种并发症出现的概率比较低。就目前病例数，仅有5%左右的患者在术后出现了相关的并发症。原因在于治疗靶点的精确选择，既要达到止痛的效果，又要尽量避免治疗后面部麻木或感觉障碍等并发症的发生。