脑海绵状血管瘤手术好还是伽马刀好？

海绵状血管瘤是脑内的不定时"炸弹"，有许多人因为其不确定的出血时间，想要尽早发现尽早治疗。随着神经外科技术的不断发展，可供患者选择的治疗形式也变得多样化。就海绵状血管瘤而言，就有手术治疗和伽马刀治疗。

那么，手术治疗效果更好，还是伽马到的效果更佳呢？本期我们来看看海绵状血管瘤患者可以如何选择呢？

首先，海绵状血管瘤是脑内常见的血管畸形之一，可导致出血或癫痫等神经症状。海绵状血管瘤的治疗包括手术治疗和伽玛刀放射外科治疗。尽管伽玛刀因其非侵入性特点在一些情况下备受推崇，但其长期治愈率和精确性仍存在争议；在彻底移除病灶和避免复发方面，手术治疗往往展现出更明显的优势，手术治疗也为患者提供了一种更为根本的治疗选择。

手术治疗

手术切除对某些CM患者有益。2022年一篇系统评价/meta分析纳入了100个队列、近9000例接受脑CM治疗的患。中位随访4年，与放射外科或保守治疗相比，手术治疗患者的平均出血率更低，分别为14%、22%和2.6%。在非手术患者以及手术或放射外科治疗患者中，既往出血和病变位于脑干与出血风险较高有关。

早期一篇纳入3400余例CM患者的系统评价显示，神经外科手术切除后复合结局(死亡、非致命性颅内出血或新发/恶化的持续性局灶性神经功能障碍)发生率为6.6/100人年(95%CI 5.7-7.5)。复合结局的发生率随着脑干CM患者比例每增加1个百分点而增加(RR 1.03，95%CI 1.01-1.05)，随着出血患者比例每增加1个百分点而降低(RR 0.98，95%CI 0.96-1.00)，随着"研究年中"每增加1年而降低(RR 0.91，95%CI 0.85-0.98)，研究年中定义为进行治疗的年份范围的中点。

因此，虽然缺乏直接比较且数据为观察性，但间接比较提示，手术切除后3年左右总风险(死亡、非致命性脑卒中或神经功能障碍的风险约为7%)低于估计的5年ICH复发总风险，在一个队列中后者高达29.5。

如果从脑功能区(即直接控制神经功能的脑区，如语言、视觉、运动或感觉)或脑深部切除CM，特别是脑干病变，手术的固有风险更高。2019年一篇关于手术切除脑干CM的系统评价纳入了2493例成人和儿童患者，术后早期并发症发生率为35%；在末次随访时，58%的患者神经功能改善，26%稳定，12%恶化，死亡率约为2%。因此，手术通常用于二次症状性出血的脑干或深部CM患者，而对于非功能、浅表区域的CM，首次症状性出血后通常就推荐进行手术。然而，由于脑干CM具有侵袭性自然病程，一些专家建议，如果病灶位置可行手术(即，靠近软脑膜表面或可经非功能组织路径到达病灶)，则在神经功能恶化时即使无复发性出血也给予治疗。一些医疗中心还对有几次出血或症状进展的患者成功运用了显微外科技术。

选择手术治疗的原因

1、根本解决病因。手术治疗能够直接切除病灶，解决海绵状血管瘤的根本问题。通过显微手术技术，外科医生能够精确定位到病变部位，并彻底切除病灶，从而最大限度地减少病变复发的可能。手术能够在视觉辅助下直接访问并完全切除病灶，尤其是对于大型或引起症状的病灶更为有效。研究表明，完全切除海绵状血管瘤的复发率极低。

2、局限性和风险。虽然手术能够彻底治疗病灶，但也存在一定的风险，包括手术中可能伤及周围健康组织的风险以及手术后可能出现的并发症。

3、术后并发症的控制。在经验丰富的外科团队操作下，手术治疗可以极大地减少术后并发症。术中使用先进的监测设备保证了手术的安全性和精确性，同时术后的专业护理可以有效预防感染和其他并发症的发生。

4、避免病变复发。与伽玛刀治疗相比，手术治疗能更彻底地移除病灶，显著降低病变复发的风险。研究显示，接受完整切除的患者复发率远低于接受伽玛刀或部分切除的患者。

伽玛刀治疗

伽玛刀治疗是一种立体定向放射外科技术，通过对靶区进行高剂量的精确放射治疗，致力于治疗脑内的小型和中型病灶，如肿瘤和血管畸形。伽马刀系统由200多个钴-60放射源组成的阵列和围绕该阵列的18,000kg防护罩构成。放射源发出的所有射线束汇聚到同一点，称为等中心点。该阵列的定位精度可达到0.1-1mm，至少不亚于当前影像学技术对病灶的最佳勾画能力。

伽玛刀不涉及传统的手术切开，而是通过聚焦多个低剂量辐射束于单一靶点，从而在不损害周围健康组织的情况下，使病灶受到足够的辐射以达到治疗效果。伽玛刀治疗是一种非侵入性放射外科技术，通过高能量射线精确照射病灶，使其收缩或停止生长。

对于这种手术不可探及的病变，有证据表明该疗法的确可减少出血，尤其是在放射外科治疗后2年或更长时间。不过，现有发表研究显示由于伽马刀治疗的并发症发生率高，再加上临床经验，使许多人放弃使用立体定向放射外科治疗CM。此外，有人担心辐射暴露可能促使家族性病例出现新发CM。

例如，一项纳入95例患者共98处病变的回顾性分析发现，在立体定向放射外科治疗后2年的潜伏期后，年出血率从17%显著降至5%。但在平均随访5.4年时，永久性神经功能障碍的发生率和死亡率分别为16%和3%，且这些并发症是由放射诱导性损伤所致。而且在随访期间，放射相关损伤和病变临床进展的联合效应导致了神经系统功能显著减退。2019年一篇系统评价/meta分析纳入了14项观察性研究、共576例接受立体定向放射外科治疗脑干CM的患者，发现7.3%出现了症状性不良放射反应，2.2%出现了永久性不良放射反应。然而，立体定向放射外科的长期安全性和不良反应数据仍稀少。

虽然伽玛刀治疗在技术上近年有所进步，但其在定位极小或位于功能区的病灶时，仍然面临定位精确性的挑战。此外，伽玛刀的辐射可能影响周围正常组织，增加治疗风险。

伽玛刀治疗虽能缓解症状，但往往无法彻底根除病灶。这种不彻底的治疗可能导致病情的持续进展或需多次治疗以控制病情。伽玛刀治疗虽然非侵入，但对病灶的根除不如手术彻底，病灶可能部分残留或复发。此外，伽玛刀治疗需要长时间观察其效果，治疗后数月甚至数年才能评估最终效果。

小结

在选择适当的治疗方法时，应综合考虑病灶的位置、大小、患者的整体健康状况及手术风险。对于大型或引起严重症状的海绵状血管瘤，手术治疗通常是首选。虽然伽玛刀治疗为特定患者提供了一种安全的治疗选择，但在追求彻底根除病灶并减少复发的目标上，手术治疗通常更为有效。患者应与治疗团队紧密合作，医生应根据患者的具体情况制定个性化治疗计划。

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