新一轮全国医保「飞检」启动，首次开展「回头看」

医保监管探照灯开启。

医疗保障基金飞行检查工作开展五年有余，5年整治追回835亿。4月28日，《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》发布，意味着2024全国飞检正式启动，相比去年的启动时间提早近三个月。回顾过往飞检，每年飞检侧重点不同，2024年飞检单位数量也与之前有异。

一位多次参与医保基金监管检查的专业人士玄明对健康界表示，2024年飞检工作将比以往覆盖面更广、工作量比之前多一倍，其认为「今年的飞检过程也许对医疗反腐有一些关注，从飞检入手寻找一些违纪苗头，比如医院辅助药品用量较大且价格较贵的，可能成为被关注对象」。

2022年全国医保飞检，检查组抽查48家定点医疗机构，全部出现重复收费、超标准收费、分解项目收费等一类问题；次年，国家医保局对外公布相关检查情况公告，「医保飞检被查医院100%存在问题」引起行业关注。

对于飞检，医院管理者和临床医生态度从早年的无所谓，到如今的胆战心惊，到积极参加医保合规、飞检培训课程。医药卫生行业法律风险管理专家李岑岩律师曾提供了一个数据：据其团队统计，2007—2021年医院骗保且被判刑的共4148个案件，每个案件3—10个人被判刑，最高判刑15年，最低的仅 1 万元涉案金额就被判刑。

「之前给医院培训时，院长都认为不需要，被查出来骗保后，才知道原来骗保会被判刑。」李岑岩对健康界表示，有的医院管理者被查后，害怕地抱着她哭，现在也更加注重医院的合规管理。

查谁？查什么？

「按发达国家的测算，医保欺诈的损失率在4%-10%左右。我国医保欺诈的实际损失率很可能高于发达国家。」浙江大学国家制度研究院副院长金维刚曾在2019年举办的第十四期「医」「保」对话论坛上公布上述数据。如果按照4%-10%的损失率计算，实际损失的医保基金，还有较大追回空间。

飞检仍在继续。

从2022年开始，国家医保局正式发文规定，开始专项检查，例如，2022年聚焦骨科高值耗材、心血管介入治疗、血液透析专项检查和医药集中带量采购专项检查；2023年，专项检查将转向医学影像专项检查、临床检验专项检查、康复医学专项检查；今年，则聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域。

玄明分析称，如果按照以往经验，会抽取专项领域医保费用较高、排名靠前的医院，今年可能会将使用重症医学或麻醉费用较高的医院列入抽查库，也可能抽取全口径使用医保基金体量较大的医院。

相比2023年全国飞检将零售药店纳入全国飞检，今年飞检有三大变化：一是自查自纠；二是回头看；三是由原来查一个地区的5家机构，改为省会城市必查、再抽取一个地级市，各两家公立、两家民营、一家药店，每个地区五家机构，「等于说今年飞检的每个省份工作量要比去年翻一倍」。

按照以往，飞检从被检查地医保基金使用前10的医疗机构中抽两家机构，既往接受飞检的机构会剔除掉。但今年加入「回头看」，则防止曾经被飞检过的医院「一劳永逸」，今年飞检会查看以往检查过的问题是否已整改。

此外，即使按照以往，有些地区的医院也并未有「被检后不会再被抽查」的特权。一家康复医院的相关负责人对健康界称，其医院在2023年面临康复专项检查，全年共经历了几次飞检，有地方、省、国家的飞检。「有的地方可能满足飞检条件的就那么一两家医院，即使抽签，也很难被保证不会被抽到，不是他们家，就是我们家（医院）」。

被查医院100%存在问题

问题出在哪？

根据《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》，抽查的48家定点医疗机构，全部出现重复收费、超标准收费、分解项目收费等此类问题。

缘何会出现被查医院100%有问题的现象？玄明认为，一方面是大医院开展的诊疗项目较多；另一方面医疗价格体系需要进一步完善。其进一步表示：「担心今年飞检会拿去年发布的医疗技术规范做为判定医疗机构违规收费的依据」。

「目前大部分地区所用的医疗价格手册是在2001版、2005版、2007版基础上进行新增修订完善，里面很多项目内涵是空的，那么到底使用哪个判断标准？」在临床医生看来，多是相互摸索，经验「传承」。

从国家层面来说，目前没有明确统一的标准，好消息是2023年，国家卫健委研制制定了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》（下称：《技术规范》），并要求相关部门，「结合工作实际，完善本地现行相关医疗服务价格项目缺失和不明确的要素内容，标化口径，积极协商同级医疗服务价格主管部门，统一行业标准，指导医疗机构规范收费行为」。

文件下发后，各部门及医疗机构虽有行动，但毕竟刚发布不久，该《技术规范》不是目前各地现行医疗服务项目价格形成的依据，玄明担心，飞检时会拿去年刚发布的《技术规范》做为评判医疗机构是否违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费）的依据。

「面对收费问题，比如重复收费、分解收费很多规则没有特别明确，在不明确的时候，医疗机构就可能按照自己的理解进行收费，但实际上可能是违规收费。」玄明表示。

上述康复医院相关负责人举例，在实际飞检过程中，如果检查1000个病人，其中10个有问题，那可能就会被质疑1000个都有问题，需要医院自证剩下的没有问题，无法佐证则认为全部违规，面临扣款，「通常急诊病人用药耽误不了，如果查医院医疗项目具体执行时间和下医嘱时间是否一致，肯定一致不了，也会出现问题」。

医保之外

避免飞检让患者转自费

玄明称其印象深刻的事情，除了飞检工作的忙碌、连轴转的工作状态，还有的医院为避免飞检时被扣款，而将不能收费的项目转为患者自费。

「现在医保监管可能更多着眼医保基金，但现在一些医疗机构，明知道自己违规，所以就不把项目纳入医保，让患者转自费，这个情况，对于医保基金来说，这笔钱追不了，因为目前医保再追回费用时，会把自费项目和费用予以剔除。」玄明说。

比如，「医院的一些票据，让医药公司配合作假；一些二次议价的阴阳合同让医药公司配合；飞检时查议价的体量可能查不出来；一些医疗器械本来应该不收费，但它通过变化一些注册产品的名字也好，或通过一些违规操作也好，就摇身一变就变到了可以收费的项目。」

「所以在飞检过程中，甚至有的医疗机构可能会理直气壮地告诉检查组，我这个是自费的。」

上述康复医院的相关负责人针对这一现象表示，「对于患者来说，良好的医患关系是你情我愿，遇到明事理的患者你需要给他讲清楚，比如有的地方医保是按天数算的，有的疾病可以住30天，怎么治我不管，但有的地方是按次数，比如有的治疗项目只能做90次，超过就无法医保报销。」

医保有上限，如果患者每天做一次治疗项目，只能做3个月，3个月后就无法报销，需要医院和患者讲清楚。当然，如果患者对医院诊疗技术信任，愿意自费，医院也欢迎。

「医保飞检，主要检查违规使用医保基金使用的情况，但对于自费部分，只能让市场监管局管。」玄明表示。

飞检也在不断完善，无论是智慧医保的运用，还是相关流程的优化，飞检可以作为反腐的探照灯，照射范围会更广。

（应受访对象要求，玄明为化名）

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作者 | 罗春昊  

监制 | 章北海