一文分享间质性肺疾病诊断思路全总结！

间质性肺疾病（Interstitial lung disease，ILD）是一组主要累计肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病（DPLD）。能够引起 ILD 的病因十分广泛，按其病因类型大致包括免疫性、药物性、理化因素、特发性等，具体疾病病种，有180-200种；间质性肺疾病的病因复杂，病种繁多，许多病种发病率低，甚至罕见。由于众多不同病种具有相似的临床表现和胸部影像学改变，使得间质性肺疾病的临床诊断和鉴别诊断相当困难。

01 ILD的分类有哪些？

一、按照发病缓急可分为：

①急性起病：如过敏，药物/毒性，血管炎/肺出血，ARDS，急性间质性肺炎（AIP）及肺水肿 。 ②反复发作性：如嗜酸细胞肺炎，血管炎/肺出血，嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA），过敏性肺泡炎（HP），隐源机化性肺炎（COP）。 ③慢性起病：

• 职业或环境暴露-无机粉尘：石棉肺、矽肺等；

• 有机粉尘：过敏性肺炎（HP)；药物毒性；

• 系统疾病相关：结缔组织病（CTD），血管炎，结节病等；

• 无系统疾病或外源性因素：特发性间质肺炎（IIP）、肺泡蛋白沉积症（PAP）等。

二、ATS 与 ERS 对于弥漫性肺实质疾病的分类

• 注：ATS （美国胸外科协会）与 ERS（欧洲呼吸协会）

①已知原因的ILD：

• 包括职业环境相关、药物相关或者是结缔组织病相关的间质性肺炎。

②肉芽肿性相关的间质性肺炎

• ：比如结节病。

③罕见的 ILD

• ，如淋巴管平滑肌瘤病（LAM），肺郎罕细胞增多症等。

④特发性的间质性肺炎（IIP）其中包括主要的： 特发性间质性肺炎：特发性肺纤维化 (IPF)、非特异性间质性肺炎 (NSIP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 (RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎 (DIP)、隐原性机化性肺炎 (COP)、急性间质性肺炎 (AIP)； 罕见的特发性间质性肺炎：淋巴细胞性间质性肺炎 (LIP)、胸膜肺弹力纤维增生症 (PPFE) 以及不能分类的特发性间质性肺炎。

02 ILD的诊断步骤

一、明确患者是否患有ILD

1、询问患者病史

ILD的起病比较隐匿，病程通常比较长；

• 是否有长期使用能够导致间质性肺疾病的治疗药物，抗肿瘤药博来霉素、胺碘酮等用药史；

• 是否有放射性治疗史；

• 是否有特殊的环境和职业接触，如接触二氧化硅、采煤、石棉、玛瑙加工等；

• 是否有毒有害气体如硫酸、盐酸的接触；是否长期吸烟；

• 是否有饲养宠物的历史；

• 是否患有进行性加重的呼吸困难、干咳、乏力；

• 家族中是否存在间质性肺疾病的患者等情况。

2、体格检查

是否有双侧肺底部Vlcro啰音，偶可闻及湿啰音，杵状指等；气短，尤其是活动后气短是 ILD 的一个特征性表现；查体双肺下爆裂音 / Velcro 罗音和杵状指也是特征性的体征。

3、进行高分辨率CT（HRCT）检查

胸部X线间质性改变表现为磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小；还可表现为肺泡浸润影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像。

> 10% 正常胸片经病理证实存在 ILD，胸部高分辨薄层 CT (HRCT) 能更好的显示间质受累的改变，可表现为弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变；小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变；囊腔形成；蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构变形。

4、肺功能检查

ILD 肺功能表现为气体交换障碍，DLCO 减少，(静息/运动)Pa(A-a)O2 增加，低氧血症；限制性通气功能障碍，TLC、VC、RV 均减少，肺顺应性降低 ；通常无阻塞性通气功能障碍。

5、血气分析

是否表现为低氧血症为主，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）并不增高，而且大多减低，肺泡-动脉血氧分压压差增大。

二、明确ILD的病因

一般来说，医生可通过明确ILD的病因来获悉ILD是原发型还是继发型，相关总结如下：

三、判断ILD所处的阶段 1、间质性肺疾病急性加重期（AE-ILD）：指纤维化性间质性肺炎在没有明确诱因时，近1个月内出现的渐进性呼吸困难加重，肺功能下降，可导致患者呼吸衰竭。张惠兰教授强调在这个时期，激素、免疫制剂、抗纤维化等治疗手段应该“多管齐下”，并且做到逐量、全程的治疗。 2、慢性纤维化型间质性肺疾病（PF-ILD）：临床医生需要对纤维化的面积以及疾病的发展是处于进行性还是稳定性进行评估。 3、稳定性：患者已经接受了一段时间的治疗，病情趋向稳定，一般3-6个月或6-12个月来医院复查一次。在这个阶段，临床医生也需要对患者的病情进展进行评估，如面对结缔组织病相关的间质性肺疾病（CTD-ILD）患者，医生要评估患者是CTD和ILD都趋稳？还是ILD活动CTD稳定？又或者是CTD活动ILD稳定？可见，在这个阶段，医生需决定治疗要往哪个方向侧重。

四、对ILD病情的严重程度的诊断（轻度、中度、重度、极重度）

对ILD程度的判断需以肺功能、氧合等数据作为参考。

五、诊断出合并症及并发症

ILD常见的合并症与并发症有肺栓塞、气胸（包括纵膈气肿）、心衰、肝肾功能、弥散性血管内凝血（DIC）、感染以及肿瘤等。

03 ILD的诊断技术及进展

对于ILD的多种病种有一个简单的区分方法，那就是以“特发性肺纤维化（IPF）”作为其区分界点。诊断前，应对疑似IPF患者，需了解患者病史，并考虑以下问题来排除其它原因的纤维化ILD。

1、高分辨率CT（HRCT）：高分辨率CT（HRCT）是诊断IPF的“金标准”之一，但HRCT也存在局限性，如对纤维化早期检测作用不强、辐射较大等。  注：UIP：普通型间质性肺炎；BAL：支气管肺泡灌洗

2、肺部超声（LUS）：肺超声是一种无创成像技术，其与HRCT评分高度相关，特异性和敏感性高，有助于观察早期肺纤维化。

   3、细湿啰音定量值（FCQV）：FCQV能有效区别ILD与正常肺，其诊断结果与影像学诊断的ILD结果高度相似。

4、肺功能检查：包括支气管舒张试验、一氧化氮检测、弥散功能检测，一方面可以排除支气管哮喘，另一方面可以了解患者的肺功能受损程度。

5、代谢组学：IPF患者容易出现代谢水平的改变，与健康对照组对比，IPF患者有40种显著差异性代谢物，未来可进一步研究特定的代谢产物组合对于IPF的诊断价值。

6、生物标志物：有研究表明，基线时CRPM、C3M、CRP、KL-6和SP-D基线水平与患者 52周疾病进展显著相关，可能是肺功能保存较好的IPF患者的疾病进展预测因子 7、口腔菌群：有研究测定了口腔菌群抗体的基线水平，发现卟啉单胞菌I型、III型、V型、福赛斯坦纳菌和弯曲杆菌的基线水平与特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）发生呈正相关（AUC 0.554-0.608），而放线杆菌、中间普氏菌和具核梭杆菌的基线水平与AE-IPF发生呈负相关（AUC 0.400-0.441）。其中，福赛斯坦纳菌与放线杆菌比例（Tf/Aa）与AE-IPF发生相关性最强（AUC 0.520-0.747,P=0.015）。

8、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）：有研究发现，在AE-IPF患者中，血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）异常升高，并与生存期缩短相关（P=0.001）。 9、定量肺纤维化评分（QLF）：QLF变化与年龄可预测IPF患者疾病进展风险。