加重心血管疾病负担：如何解决慢性阻塞性肺疾病患者的心肺风险？

心血管疾病（CVD）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）常常共存。因为他们有相同的风险因素，包括但不限于吸烟、高血压、血脂异常、心房颤动、缺乏身体活动和空气污染。根据对 6920 名因心力衰竭住院患者的分析，来自欧洲保护研究计划心衰长期登记处的证据表明，在因心衰入院的患者中诊断为 COPD 的患病率高达 19%。同样，慢性阻塞性肺疾病患者与心血管疾病相互关联。

朱利叶斯全科医生网络（Julius General Practitioners' Network）数据显示，慢阻肺患者的心力衰竭发病率增加了3倍，缺血性心脏病发病率增加了1.7倍。实际上这些数字可能被低估了，因为英国报告估计有多达 200 万人患有未确诊的 COPD，表明许多具有潜在高 CVD 风险的患者还未被发现和治疗。在合并 CVD 和 COPD 的患者中，不良临床事件的风险增加高于孤立的每种合并症。和单独患有慢阻肺患者相比，患有这两种疾病死亡风险增加了 90%。大约三分之一的慢阻肺死亡可能源于心血管疾病。并且证据表明，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的急性加重会加速肺功能下降，并进一步增加急性事件和过早死亡的风险。AECOPD 还会增加患者发生重大心血管事件的风险;中度 AECOPD 发生5 天后，心肌梗死 （MI） 的风险增加一倍。据报道，在 6-10 天的时候，中风的风险随之增加 40%。此外，据估计，在中度或重度 AECOPD 后的 30 天内，任何心血管事件的风险都可能增加多达四倍并且持续一年，虽然会随时间的推移而减弱。但是最新数据发现，和没有 AECOPD 的人相比，任何严重程度的 AECOPD 前 30 天内发生急性心血管事件的风险会增加 30% 以上。虽然 AECOPD 导致心血管风险升高的机制需要进一步研究，但很明显，加重个体发生重大肺部和心血管事件（心肺风险）的风险很大。所以这部分患者的优化管理对改善 COPD 结局和降低人群心血管发病率和死亡率至关重要。尽管 COPD 负担沉重，甚至单一的中度 AECOPD 也会对短期和长期结果产生影响，但目前的 COPD 护理仍然不理想，护理路径往往是被动的而不是主动的。英国只有不到四分之一的患者接受了国家卫生与临床优化研究所对COPD护理的所有五项基本要求（戒烟、疫苗接种、肺康复、个性化自我管理计划和优化合并症治疗）。并且超过三分之一初次严重的 AECOPD 住院患者在没有适当维持治疗的情况下出院，这种情况令人担忧。最近的两项随机临床试验表明，有 AECOPD 病史的 COPD 患者的心肺风险有所改善，报告表示与使用 LABA/LAMA 双重治疗相比，接受吸入性皮质类固醇 （ICS）、长效 β 受体激动剂 （LABA） 和长效毒蕈碱拮抗剂 （LAMA） 的单吸入器三联疗法的患者死亡率降低。ETHOS试验的数据表明，这种死亡率的降低可能是因为心血管死亡人数有所下降。事后分析还显示，和不含 ICS 的治疗 （2.1%） 相比，含 ICS 的治疗 （1.4%） 的重大不良心脏事件 （MACE） 发生率较低。致死性心血管事件和非致死性心肌梗死的 MACE 发生率的差异随着基线嗜酸性粒细胞计数的增加而更加明显。IMPACT试验的事后分析还表明，和LABA/LAMA相比，单吸入器三联疗法组的心肺复合事件（包括恶化、肺炎、心血管事件和死亡）风险降低。值得注意的是，越来越多的证据已反映在 2023 年慢性阻塞性肺病全球倡议的国际共识中，该共识建议以降低 COPD 患者的死亡率为目标。最近《柳叶刀》慢性阻塞性肺病委员会阐述了消除这种疾病的目标，并主张对慢性阻塞性肺疾病的看法进行“根本性改变”。虽然减少烟草依赖和其他导致慢性阻塞性肺病和心血管危险因素也很重要，但预防 AECOPD 和相关心肺风险和优化治疗方式是改善医疗保健的重要目标。

实现这一目标的策略包括提高对确诊合并症患者治疗优化的认识和宣传;识别和调查疑似患有慢性阻塞性肺疾病共病的心血管疾病患者;主动识别和治疗有AECOPD风险的COPD患者。加强心血管、呼吸和综合初级保健服务之间的跨学科合作也是改变慢性阻塞性肺病护理途径的关键。协作工作已经在心血管、肾脏和代谢学科中取得成效，心脏病学和呼吸护理领域也可以采用类似的方法，通过跨COPD和CVD的共同目标治疗途径改善患者预后。